Sårbandasjer med sølv og eventuelle bivirkninger

Fråga: Lege spør om det er bivirkninger ved bruk av bandasjer med sølv i sårbehandling.

Svar: Bandasjer med sølv inneholder metallisk sølv (Ag) i motsetning til andre sølvpreparater som er og har vært brukt så som sølvsulfadiazin krem og sølvnitrat vandig løsning (1). Metallisk sølv anses å være mye mindre toksisk enn andre sølvforbindelser i klinisk relevante doser.

Det er nylig kommet flere oversiktsartikler som beskriver effekt og bivirkninger av bandasjer med sølv (1-3). Bruk på åpne sår kan gi absorpsjon og risiko for systemisk absorpsjon. Nedenfor gis en kort omtale av de problemstillinger som er aktuelle, samt en kommentar når det gjelder effekt av slike bandasjer.

Vlachou og medarbeidere har i en åpen studie på 30 brannskadepasienter brukt to forskjellige Acticoat®-bandasjer og målt absorpsjon av sølv (4). Ikke uventet var det sammenheng mellom absorpsjon og eksponert overflate. I alle tilfellene returnerte verdien til normal 3-6 md. etter seponering. Ni pasienter fikk forsinket sårtilheling, og en hadde mye eksudat fra donorstedet. Fem pasienter hadde lokale tegn på sårinfeksjon. Noen fikk en viss reversibel økning i leverenzymer.

Generelt tyder empirisk klinisk dokumentasjon på at sølvbandasjer er trygge ved bruk på kroniske sår for en begrenset periode, f.eks. opptil 4 uker, noe som tilsvarer 8-10 sårskift (2). Toksisitet anses å være et problem bare om påføring skjer på mer enn 1/3 av kroppsoverflaten eller på mindre sår over mer enn 30 dager. Det finnes f.eks. en rapport på økning i leverenzymer og argyrilignende symptomer hos en brannskadepasient (30%) som fikk sølvbandasjen Acticoat® (5).

Resistensutvikling
Selv om det enkelte ganger er referert til at det har vært påvist bakterier i brannsår, avfallsvann og andre vannsystemer som har vært resistente overfor sølv, er resistens, bekreftet med genetiske studier og tilstedeværelse av sølv-resistente plasmider, sjelden (1,6). Det er begrenset med dokumentasjon, og den som finnes er ofte både inkonklusiv og motstridende når det gjelder biologisk effekt av Ag+ og Ag0, hva som er minimum og optimal konsentrasjon og effektivitet av ulike doseringsregimer. Testmetoder varierer også veldig. Det gis ikke i denne utredningen mer detaljer om mulige mekanismer for sølvs antimikrobielle aktivitet.

Cytotoksisitet
Burd og medarbeidere har sammenlignet cytotoksisitet av sølv-baserte bandasjer (Acticoat®, Aquacel®Ag, Contrect®Foam, PolyMem®Silver, Urgotul®SSD) i cellekultur og dyremodeller (7). De mest cytotoksiske var de tre førstnevnte, mens alle viste forsinket reepitalisering. Funnene stemmer bl.a. med at det er rapportert forsinket sårtilheling og reepitelialisering etter bruk av visse sølvbandasjer (4). De konkluderer derfor med at det bør utvises forsiktighet ved bruk av sølvbandasjer på rene overflatesår slik som på donorsteder og på overflatiske brannskader, og også når celler fra kultur appliseres på sår.

Argyri (hyperpigmentering)
Dette er en risiko ved lang tids eksponering etter oralt inntak, inhalasjon eller applisering på hud og skyldes avleiring av sølv i huden (2). Det er per i dag ikke rapportert om argyri assosiert med moderne sølvbandasjer, men enkeltrapporter om argyrilignende symptomer som har vært reversible (2,5).

Allergi
Enkelte er allergiske mot sølv og preparater eller bandasjer med sølv er kontraindisert hos disse (3).

Effekt
Det er fortsatt begrenset med dokumentasjon på at sårbandasjer med sølv er bedre enn andre typer sårbandasje (2,8-14). De britiske myndighetene viser til at to ferske systematiske gjennomganger av hhv. bandasjer for akutte og kroniske sår (9) og bandasjer for venøse leggsår (10) ikke viser at moderne bandasjer er bedre enn det man tidligere brukte. Chaby og medarbeideres gjennomgang førte til at et panel i Frankrike utarbeidet retningslinger for behandling av kroniske og akutte sårbandasjer og disse omfatter ikke sølvbandasjoner (11). En systematisk gjennomgang av sølv for infiserte sår fant bare tre studier med kort oppfølgingstid som tilfredsstilte inklusjonskriteriene (12). Vermeulen og medarbeidere konkluderer med at det ikke var nok dokumentasjon til å anbefale bandasjer med sølv eller andre stoffer brukt utvortes for behandling av infiserte eller forurensede sår. En systematisk gjennomgang av behandling med sølv for leggsår fant ni studier som tilfredsstilte inklusjonskriteriene (13). Chambers og medarbeidere konkluderer med at foreliggende dokumentasjon for bruk av sølvbaserte produkter for leggsår er begrenset både mht. kvantitet og kvalitet og at flere gode studier er nødvendige før man rutinemessig kan ta i bruk sølv i behandlingen av leggsår. En annen systematisk gjennomgang har sett på behandling av diabetiske fotsår med sølvbaserte bandasjer eller andre sølvholdige produkter (14). Bergin og Wraight fant ingen studier som oppfylte inklusjonskriteriene og konkluderer derfor med at det ikke finnes randomiserte studier eller kontrollerte kliniske utprøvninger som evaluerer klinisk effektivitet.

Konklusjon
Sårbandasjer med sølv synes i liten grad å være assosiert med bivirkninger og resistensutvikling forutsatt at de brukes på en begrenset flate og over et begrenset tidsrom. De er imidlertid assosiert med forsinket sårtilheling og forsinket reepitalisering. Per i dag er det ikke god nok dokumentasjon på effekt ved forskjellige sårtyper til å anbefale bruk av slike bandasjer fremfor andre og rimeligere behandlingsalternativ.

1. Hermans MH. Silver-containing dressings and the need for evidence. AJN 2006; 106(12): 60-68.
2. Cutting K, White R, Edmonds M. The safety and efficacy of dressings with silver - addressing clinical concerns. Int Wound J 2007; 4(2): 177-84.
3. Lansdown ABG. Silver in health care: antimicrobial effects and safety in use. Curr Probl Dermatol 2006; 33: 17-34.
4. Vlachou E, Chipp E et al. The safety of nanocrystalline silver dressings on burns: a study of systemic silver absorption. Burns 2007; 33: 979-85.
5. Trop M, Novak M et al. Silver-coated dressing Acticoat caused raised liver enzymes and argyria-like symptoms in burn patient. J Trauma 2006; 60: 648-52.
6. Lansdown ABG, Williams A. Bacterial resistance to silver in wound care and medical devices. J Wound Care 2007; 16(1): 15-9.
7. Burd A, Kwok CH et al. A comparative study of the cytotoxicity of silver-based dressings in monolayer cell, tissue explant, and animal models. Wound Rep Regen 2007; 15: 94-104.
8. NPC. Modern wound dressings: the absence of evidence. MeReC Extra Issue no. 31, 2008. http://www.npc.co.uk/MeReC_Extra/2008/pdfs/merec_extra_no_31.pdf
9. Chaby G, Senet P et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch Dermatol 2007; 143(10): 1297-1304. (abstract)
10. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335(7613): 244 doi:10.1136/bmj.39248.634977.AE (abstract)
11. Vaneau M, Chaby G et al. Consensus panel recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol 2007; 143(10): 1291-4. (abstract)
12. Vermeulen H, van Hattem JM et al. Topical silver for treating infected wounds (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art.No.: CD005486. DOI: 10.1002/14651858.CD005486.pub2.
13. Chambers H, Dunville JC, Cullum N. Silver treatments for leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen 2007; 15(2): 165-73. (abstract)
14. Bergin SM, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25;(1):CD005082. (abstract)