Finns klåda beskrivet som biverkning av dabigatran (Pradaxa)?

Fråga: Patient insjuknade med handikappande klåda två veckor efter att man satte in Pradaxa.

Svar:
Sammanfattning
I produktresumén till dabigatran anges pruritus som en sällsynt eller mindre vanlig biverkan. Vi återfinner även ett fåtal publicerade fallrapporter som beskriver pruritus och hudutslag i samband med insättning av dabigatran samt flera inrapporterade fall av pruritus i WHO:s biverkningsdatabas. Då patienten i fråga utvecklat symtomen relativt tätt inpå insättning av dabigatran så kan vi inte helt utesluta att dabigatran har gett upphov till klådan.

Utredning
I produktresumén för dabigatran rapporteras klåda (pruritus) som en sällsynt (≥ 1/10 000, < 1/1 000) biverkning. Pruritus anges även här som en mindre vanlig (≥ 1/1 000, < 1/100) biverkning när man tittar i studier på pediatriska patienter som erhållit dabigatran vid venös tromboembolisk sjukdom.

En italiensk översiktsartikel av Carli et al från 2019 sökte i litteraturen efter hudbiverkningar av NOAK (1). För dabigatran identifierar författarna åtta fallrapporter som beskriver hudrelaterade biverkningar, därav en fallrapport som beskriver även pruritus. Fallrapporten gäller en 78-årig man som har utvecklat diffusa utspridda utslag och pruritus efter två doser av dabigatran. Symptombilden förbättrades inom nio dagar vid behandling med antihistaminer och utsättning av dabigatran (2).

Vi återfinner i vår sökning även ytterligare två publicerade fallrapporter av intresse som inte är inkluderade i ovan nämnda översiktsartikel. Den ena beskriver en 20-årig man som utvecklade klåda och erytematösa utslag på insidan av låret och underarmen ungefär två veckor efter påbörjad behandling med dabigatran. Besvären började avta cirka två dagar efter avslutad behandling med dabigatran samt behandling med prednison. (3). En ytterligare fallrapport beskriver en 80-årig kvinna som utvecklade generaliserad pruritus och erytematösa utslag initialt efter insättning av lågmolekylärt heparin och antibiotika i samband med en höftledsoperation. Hon skrevs ut med dabigatran och antibiotikum och utvecklade återigen en vecka efter utskrivningen en klåda på axeln och nedre extremiteter som försvann efter utsättning av antibiotika och dabigatran. Därefter lades hon in på sjukhuset igen med återupptagande av både antibiotikan och dabigatran. Utslagen återkom på hennes rygg och ben och förvärrades trots antihistaminer och byte av antibiotika. Resultaten av en hudbiopsi visade urticariform dermatit. Utslagen gick i regress efter utsättning av dabigatra (4,5). Denna fallrapport finns inte tillgänglig på engelska utan fallet beskrivs i en annan artikel som är publicerad på engelska.

I världshälsoorganisationens, WHO:s, biverkningsdatabas VigiBase, som bygger på spontanrapportering från olika rapportörkategorier – både profession och patienter, hittar vi 1039 inrapporterade fall av pruritus, hos patienter som intagit dabigatran (6). För VigiBase så föreligger det i många fall polyfarmaci och fallbeskrivningar och tidsförlopp finns inte heller alltid att tillgå och data bör tolkas med försiktighet. En italiensk studie från 2021 som baseras på en liknande lokal biverkningsdatabas, beskrev 10 spontanrapporterade fall relaterat till pruritus orsakad av dabigatran vilket utgjorde 4,1% av alla inrapporterade biverkningar av dabigatran (7).

Vid litteratursökning med följande sökord: ”dabigatran”, ”pradaxa”, ”pruritus”, ”itching”, hittar vi inga publicerade fallrapporter som beskriver isolerad klåda utan utslag som biverkning av dabigatran.

1. Carli G, Farsi A, Chiarini F, Lippolis D, Cortellini G. Hypersensitivity reactions to non-vitamin K oral anticoagulants - a review of literature and diagnostic work-up proposal. Eur Ann Allergy Clin Immunol. januari 2019;51(1):7–14.
2. Eid TJ, Shah SA. Dabigatran-induced rash. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm. 15 augusti 2011;68(16):1489–90.
3. Whitehead H, Boyd JM, Blais DM, Hummel J. Drug-induced exanthem following dabigatran. Ann Pharmacother. oktober 2011;45(10):e53.
4. Cucurull i Canosa J, Vega-Molpeceres S, Just Sarobe M, Escoda García M. Exantema por dabigatrán. Rev Clínica Esp. 01 december 2010;210(11):590–1.
5. To K, Reynolds C, Spinler SA. Rash Associated with Dabigatran Etexilate. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther. 2013;33(3):e23–7.
6. VigiAccess [Internet]. [citerad 02 juni 2022]. Tillgänglig vid: https://www.vigiaccess.org/
7. Barbieri MA, Cutroneo PM, Baratelli C, Cicala G, Battaglia A, Santoro V, m.fl. Adverse drug reactions with oral anticoagulants: data from sicilian spontaneous reporting system database. J Clin Pharm Ther. augusti 2021;46(4):1027–40.