Frågedatum: 2022-08-05
RELIS database 2022; id.nr. 1024, LUPP
E-post: [email protected]
Tlf: 031-342 85 65
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kodein till patient med tidigare svår allergisk reaktion mot ketobemidon



Fråga: Gäller 70 årig patient med långvariga muskeloskeletala besvär från ländrygg och nu även från ljumske och lår. Tidigare reagerat med svår allergisk reaktion mot ketobemidon. Man funderar nu över möjligheter till behandling med kodein.

Svar: Allergisk eller anafylaktisk reaktion mot opioider är sällsynt (1,2). Betydligt vanligare uppträder en så kallad IgE-oberoende pseudoallergisk reaktion som orsakas av en opioidinducerad mastcellsdegranulering med efterföljande histaminfrisättning. Detta kan leda till allergiliknande symtom som urtikaria, takykardi och astma, men mer sällan gastrointestinala symtom eller allvarliga systemiska reaktioner som hypotension (1). Kliniskt kan det således vara svårt att skilja mellan "pseudoallergiska" (ej immunmedierade) reaktioner och sanna allergiska (immunmedierade) reaktioner efter exponering för opioider.

Klassiskt bedömer man risken för korsreaktivitet mellan olika opioider, både avseende histaminfrisättande egenskaper, biverkningsprofil och potential för IgE-medierad allergisk reaktion, utifrån vilken grupp substansen tillhör. Kodein är en naturligt förekommande opioid med snarlik struktur som morfin, medan ketobemidon är en helsyntetisk opioid vars struktur liknar den för fentanyl (3–5). Kodein och ketobemidon tillhör därför olika klasser av opioider med olika kemisk struktur, vilket antyder en låg teoretisk risk för en möjlig korsreaktivitet.

Korsreaktivitet mellan opioider är mycket sparsamt studerat. Huvudsakligen baseras data på en studie av Powell et al från 2019 som undersökte korsreaktivitet hos 499 patienter med tidigare dokumenterad opioid-allergi. Förekomsten av ny allergisk reaktion vid återinsättning av opioid från såväl samma som annan opioidklass var mycket låg (1,6 %). 60 patienter hade tidigare reagerat mot helsyntetiska opioider (samma grupp som ketobemidon tillhör) och inga av dessa patienter utvecklade allergisk reaktion vid återinsättning med någon opioidklass. Inga patienter i studien hade tidigare reagerat på ketobemidon.

Baserat på huvudsakligen denna studie anger evidensbaserade kunskapskällor att risken för ny reaktion vid insättning av annan opioid troligen är låg, men att kunskapsläget är begränsat och att korsreaktivitet aldrig kan uteslutas (6–10). Man föreslår generellt byte till en annan opioidklass samt provokationstest under medicinsk övervakning (6–10).

Vi har diskuterat det aktuella fallet med specialistläkare i allergologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset som betonar att korsreaktivitet aldrig kan uteslutas och att allvarlighetsgraden i tidigare reaktion bör vara vägledande: Om man misstänker en mildare reaktion, exempelvis endast urtikaria, kan man överväga övervakad provokation med opioid på vårdcentral och tillsammans med antihistaminer, samt vid behov betametason. Om indikationen för användning av opioider är stark, och en allvarlig anafylaktisk reaktion tidigare har dokumenterats, rekommenderas att patienten istället remitteras till allergologmottagning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för provokationstest med kodein (11).

Referenser:
  1. Baldo BA, Pham NH. Histamine-Releasing and Allergenic Properties of Opioid Analgesic Drugs: Resolving the Two. Anaesth Intensive Care. 01 mars 2012;40(2):216–35.
  2. Swerts S, Van Gasse A, Leysen J, Faber M, Sabato V, Bridts CH, m.fl. Allergy to illicit drugs and narcotics. Clin Exp Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol. mars 2014;44(3):307–18.
  3. Lundeberg S. Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects on opioid administration, morphine and ketobemidone, in the pediatric population [Internet]. Inst för fysiologi och farmakologi / Dept of Physiology and Pharmacology; 2012 [citerad 03 augusti 2022]. Tillgänglig vid: http://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/41115Accepted: 2012-10-23T06:56:29Z
  4. Evolan. Citodon (kodein, vattenfri, paracetamol), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2022 [citerad 04 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
  5. Pfizer. Ketogan (3-dimetylamino-1,1-difenylbuten-(1), ketobemidon), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2021 [citerad 04 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
  6. MICROMEDEX® Healthcare Series. Opioid Analgesics - Cross Allergenicity [Internet]. Drug Consults. Greenwood Village, Colorado, USA: IBM Watson Health; [citerad 03 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.micromedexsolutions.com/
  7. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain. I: Savarese DM, redaktör. UpToDate [Internet]. UpToDate, Waltham, MA; 2022 [citerad 03 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
  8. Ledford DK. Perioperative anaphylaxis: Evaluation and prevention of recurrent reactions. I: Feldweg AM, redaktör. UpToDate [Internet]. UpToDate, Waltham, MA; 2018 [citerad 03 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
  9. Lexicomp® Online. Opioid Allergy/Hypersensitivity [Internet]. Drug Allergy and Idiosyncratic Reactions. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc.; 2021 [citerad 04 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://online.lexi.com
  10. Kaylor D. Navigating the Commonly Listed Opioid Allergy [Internet]. Pharmacist Consult. 2021 [citerad 03 augusti 2022]. Tillgänglig vid: https://www.pharmacistconsult.com/navigating-the-commonly-listed-opioid-allergy/
  11. Telefonkontakt med specialistläkare i allergologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, [04 augusti 2022].