Frågedatum: 2023-03-23
RELIS database 2023; id.nr. 1140, LUPP
E-post: [email protected]
Tlf: 031-342 85 65
www.svelic.se

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


GI-biverkningar flukloxacillin vs kloxacillin



Fråga: Finns det skillnad i biverkningsrisk eller profil gällande tarmen mellan peroral behandling med flukloxacillin och intravenös behandling med kloxacillin?

Svar:
Sammanfattning
Utifrån identifierad litteratur är det inte möjligt att enkelt jämföra biverkningsfrekvenser av GI-biverkningar mellan kloxacillin och flukloxacillin. Gastrointestinala biverkningar finns rapporterade för bägge preparat. Flukloxacillin absorberas efter oral tillförsel i hög grad och absorptionen sker relativt snabbt, vilket torde ge mindre påverkan på tarmen jämfört med orala preparat som absorberas i lägre grad eller inte alls. Individuella skillnader föreligger dock och absorptionen försämras vid samtidigt intag av föda. De båda preparaten utsöndras till viss del via gallan, vilket i sin tur teoretiskt skulle, och för andra antibiotika antytts, kunna påverka tarmen och dess flora med GI-biverkningar och ökad antibiotikaresistens som följd.

Utredning
Flukloxacillin och kloxacillin tillhör gruppen isoxazolylpenicilliner. Strukturellt skiljer sig flukloxacillin från kloxacillin endast genom tillskott av en extra fluoratom. I Sverige används flukloxacillin för peroral behandling och kloxacillin för parenteral. Kloxacillin kan dock ges oralt och är, liksom flukloxacillin, syrastabilt (1).

Eventuella skillnader vad gäller gastrointestinala biverkningar och påverkan på tarmfloran skulle teoretiskt kunna relateras till mängden antibiotika som efter administration når tarmen. Isoxazolylpenicilliner absorberas i regel väl efter oral tillförsel men absorptionen försämras vid samtidigt intag av föda. Den orala biotillgängligheten för flukloxacillin uppges vara upp emot 80 procent (2), men individuella skillnader föreligger (3). Absorptionen sker snabbt (2). Isoxazolylpenicilliner utsöndras framför allt via njurarna men en liten del utsöndras via gallan och kan således nå tarmen den vägen (4).

I produktresumén för flukloxacillin uppges att gastrointestinala biverkningar förekommer hos cirka fem procent av behandlade patienter. Illamående och diarré anges som vanliga biverkningar (drabbar mellan en av tio och en av hundra behandlade), pseudomembranös kolit som sällsynt biverkning (drabbar mellan en av hundra och en av tusen behandlade) medan frekvensen av övriga biverkningar från magtarmkanalen så som buksmärtor, kräkningar, smärta i matstrupen och relaterade biverkningar (esofagit, halsbränna, halsirritation, orofaryngeal smärta eller oral smärta) inte kan beräknas utifrån tillgängliga data (5). I produktresumén för kloxacillin anges, vad gäller biverkningar från magtarmkanalen, lös avföring som vanlig biverkning (drabbar mellan en av tio och en av hundra behandlade), pseudomembranös kolit som sällsynt biverkning (drabbar mellan en av hundra och en av tusen behandlade) medan frekvensen illamående och kräkningar inte kan beräknas utifrån tillgängliga data (6).

Vid sökning i för oss tillgängliga evidensbaserade kunskapstjänster anges att mellan en och tio procent behandlade med flukloxacillin upplever gastrointestinala obehag. Enterokolit orsakad av Clostridium difficile uppges drabba färre än en av hundra behandlade med flukloxacillin. Frekvensen av övriga biverkningar från magtarmkanalen så som illamående, kräkningar, buksmärtor, diarré, förstoppning, halsbränna, dyspepsi, smärta i matstrupen, tungsmärta, smakförändringar och viktnedgång kan inte beräknas. Vad gäller kloxacillin anges i referensverken ingen liknande uppskattning av risk för gastrointestinala biverkningar som för flukloxacillin. Kunskapstjänsterna anger istället gastrointestinala biverkningar för antibiotikagruppen i stort (2,7,8). Referensverket Kucers’ The Use of Antibiotics skriver kort att oral administrering av isoxazylolpeniciller kan ge upphov till illamående och diarré, men att det endast i sällsynta fall krävs att behandlingen avslutas (9).

Vid sökning i PubMed återfinner vi ingen ytterligare publicerad information avseende skillnad i frekvens av biverkningar från tarmen mellan peroral behandling med flukloxacillin och intravenös behandling med kloxacillin (10).

Vad gäller påverkan på organismens tarmflora vid oral respektive parenteral administration av antibiotika har detta studerats och diskuterats vad gäller utveckling av antibiotikaresistens. Studier på människor, som inkluderat både perorala och parenterala antibiotika, har visat att antibiotika påverkar sammansättningen av mikrober i tarmen och ger en minskad diversitet och taxonomisk artrikedom. I vilken grad detta sker beror på flera faktorer, bland annat preparatets antimikrobiella spektrum, administrationssätt och farmakokinetiska egenskaper (11). I en studie på möss noterades exempelvis att skillnaden vad gäller resistensutveckling i tarmen var betydligt mer uttalad mellan oralt och intravenöst givet ampicillin jämfört med oralt och intravenöst givet tetracyklin. Författarna diskuterar att detta skulle kunna bero på att tetracyklin till viss del utsöndras via gallan till skillnad från ampicillin som framför allt utsöndras renalt (12). Isoxazylolpenicilliner utsöndras delvis, om än i liten utsträckning, via gallan och vid parenteral administration skulle substansen i teorin kunna nå och påverka tarmen, på liknande sätt som för intravenöst givet tetracyklin i denna studie.

Referenser:
  1. Christensson B, editor. Infektionsmedicin: kliniska situationer. 1:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2019;
  2. Lexicomp® Drug information [Internet]. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc; 04 januari 2023 [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
  3. Nauta EH, Mattie H. Pharmacokinetics of flucloxacillin and cloxacillin in healthy subjects and patients on chronic intermittent haemodialysis. Br J Clin Pharmacol. april 1975;2(2):111–21.
  4. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases - ClinicalKey [Internet]. [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com
  5. Heracillin - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20160709000023#side-effects
  6. Cloxacillin Stragen - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20190402000259#side-effects
  7. MICROMEDEX® Healthcare Series [Internet]. Greenwood Village, Colorado, USA: IBM Watson Health; Uppdateras periodiskt [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: http://www.micromedexsolutions.com/
  8. Meyler’s Side Effects of Drugs - ClinicalKey [Internet]. [citerad 09 mars 2023]; Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20091624771?indexOverride=GLOBAL
  9. Grayson ML, Cosgrove SE, Crowe S, Hope W, McCarthy JS, Mills J, m.fl. Kucers’ The Use of Antibiotics: A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal, Antiparasitic, and Antiviral Drugs, Seventh Edition - Three Volume Set. CRC Press; 02 oktober 2017; 4894 s.
  10. PubMed (inkl. MEDLINE) [Internet]. Tillgänglig vid: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
  11. Sullivan Å, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. The Lancet Infectious Diseases. 01 september 2001;1(2):101–14.
  12. Zhang L, Huang Y, Zhou Y, Buckley T, Wang HH. Antibiotic Administration Routes Significantly Influence the Levels of Antibiotic Resistance in Gut Microbiota. Antimicrob Agents Chemother. augusti 2013;57(8):3659–66.