Statinbehandling vid hudsjukdomen pemfigus erytematosus

Fråga: Kan statinbehandling provocera hudsjukdomen pemfigus erytematosus? Kan man räkna med att en läkemedelsframkallad pemfigus läker ut när det utlösande läkemedlet sätts ut?

Svar: Sammanfattning
Läkemedelsinducerad pemfigus utlöses i första hand av läkemedel med tiol- eller fenolgrupper i sin molekylstruktur. Endast en enda fallrapport identifierades vid sökning avseende pemfigus och statiner. Den beskriver en patient med känd pemfigus erytematosus som åter blommade upp när patienten behandlades med atorvastatin. Efter utsättning av atorvastatin och genom specifik pemfigusbehandling uppnåddes remission efter 12 veckor. De flesta fall av läkemedelsinducerad pemfigus som beskrivs i litteraturen är övergående, förutsatt att det utlösande läkemedlet sätts ut. I vissa fall krävs dock specifik dermatologisk behandling.

Utredning
Bakgrund
Pemfigus är en kronisk autoimmun hudsjukdom som orsakar blåsbildning i hud och slemhinnor (1). Vid pemfigus foliaceus bildas antikroppar som angriper proteinet desmoglein 1 i epidermis, vilket resulterar i akantolys (2). Pemfigus kan induceras av endogena och exogena faktorer, av vilka läkemedel har visats vara en vanlig exogen faktor (3). I litteraturen är det särskilt läkemedel med tiolgrupper i molekylstrukturen som beskrivs vid läkemedelsinducerad pemfigus. Pencillinamin och kaptopril är exempel på läkemedel med tiolgrupper och de substanser som oftast associerats med läkemedelsutlöst pemfigus. Även läkemedel med fenolgrupper i molekylstrukturen, som till exempel cefalosporiner och aspirin, har beskrivits vara kopplade till uppkomsten av pemfigus (4).

Statiner och läkemedelsinducerad pemfigus
I en systematisk översikt publicerad 2021 undersökte man vilka läkemedel som var associerade med uppkomst eller exacerbation av pemfigus (5). Översikten inkluderade 134 rapporter som beskrev sammanlagt 198 patienter – 170 med en första manifestation och 28 med en exacerbation av tidigare känd pemfigus. Pencillinamin, kaptopril och bucillamin var läkemedel som rapporterats i samband med ny inducerad pemfigus, men inga rapporter om upprepad exacerbation av pemfigus med dessa läkemedel hittades.

Rituximab framstod bland läkemedlen som misstänktes utlösa exacerbationer av tidigare känd pemfigus (21 av 28 fall). Vidare identifierades ett rapporterat fall associerat med användning av atorvastatin (5). Fallrapporten beskriver en 70-årig man med pemfigus erytematosus som efter 10 års remission utvecklade ett skov i samband med intag av atorvastatin. Patienten behandlades inte med några andra läkemedel. Atorvastatin sattes ut och behandling med kortikosteroider och hydroxiklorokin sattes in, varvid remission uppnåddes inom 12 veckor (6).

Vid litteratursökning har vi inte funnit ytterligare fallrapporter eller studier som beskriver statiner som misstänkta inducerare av pemfigus. I en översiktsartikel vi hittade beskrivs statiner däremot som en relativt säker läkemedelsgrupp, där koppling till autoimmuna störningar sällan rapporterats (7), trots att det å andra sidan finns data som tyder på att långvarig exponering av statiner skulle kunna utlösa autoimmuna reaktioner, som bland annat systemisk och kutan lupus erythematosus (7,8). Mekanismen bakom detta är oklar. En hypotes är att statiner, genom apoptotiska effekter frisätter vissa antigener, som i sin tur kan inducera produktionen av autoantikroppar (9).

Remission efter läkemedelsindicerad pemfigus
De flesta rapporterade fall av läkemedelsinducerad pemfigus foliaceus har gått i regress efter utsättning av det utlösande läkemedlet (10,11). I tidigare nämnd översiktsartikel (5) noterades följande förlopp bland de 170 fallen av pemfigus som upptäckts nytt i samband med en läkemedelsbehandling: 40 patienter (23,7 %) förbättrades med enbart läkemedelsutsättning, 61 patienter (36,1 %) var i behov av tilläggsbehandling och 21 patienter (12,4 %) behövde utöver tilläggsbehandling även någon form av underhållsterapi för att förbättras. Hos 18 patienter (10,7 %) sågs ingen förbättring, och för 23 patienter (13 %) var förloppet oklart. För återstående 7 patienter (4,1 %) rapporterades läkning men ytterligare detaljer kring detta rapporterades inte.

1. Ruocco V, Ruocco E, Lo Schiavo A, Brunetti G, Guerrera LP, Wolf R. Pemphigus: etiology, pathogenesis, and inducing or triggering factors: facts and controversies. Clin Dermatol. augusti 2013;31(4):374–81.
2. Hertl M, Sitaru C. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of pemphigus. I: Ofori AO, redaktör. UpToDate [Internet]. UpToDate, Waltham, MA; 2020 [citerad 22 september 2021]. Tillgänglig vid: http://www.uptodate.com
3. Brenner S, Goldberg I. Drug-induced pemphigus. Clin Dermatol. augusti 2011;29(4):455–7.
4. Goldberg I, Kashman Y, Brenner S. The induction of pemphigus by phenol drugs. Int J Dermatol. december 1999;38(12):888–92.
5. Ghaedi F, Etesami I, Aryanian Z, Kalantari Y, Goodarzi A, Teymourpour A, m.fl. Drug-induced pemphigus: A systematic review of 170 patients. Int Immunopharmacol. mars 2021;92:107299.
6. Lo Schiavo A, Puca RV, Romano F, Cozzi R. Pemphigus erythematosus relapse associated with atorvastatin intake. Drug Des Devel Ther. 2014;8:1463–5.
7. John SG, Thorn J, Sobonya R. Statins as a potential risk factor for autoimmune diseases: a case report and review. Am J Ther. augusti 2014;21(4):e94-96.
8. Noël B. Autoimmune disease and other potential side-effects of statins. Lancet. 12 juni 2004;363(9425):2000.
9. Noël B. Lupus erythematosus and other autoimmune diseases related to statin therapy: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. januari 2007;21(1):17–24.
10. Wolff Klaus, Richard Allen Johnson, Arturo Saavedra, Ellen Roh. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 7th edition. s. 104.
11. ACE Inhibitor-Induced Pemphigus. Drug Consult - MICROMEDEX [Internet]. [citerad 22 september 2021]. Tillgänglig vid: https://www.micromedexsolutions.com/