Kan man ge coxib, NSAID eller ASA till en patient som fått anafylaxi av etoricoxib (och ev. naproxen)?

Fråga: Patient på avdelning som reagerat med anafylaxi på etoricoxib, och eventuellt även på naproxen. Är det möjligt att ge någon coxib, NSAID eller ASA i framtiden till patienten? Personal på avdelningen skulle också vilja ha en generell översikt hur allergi inom dessa läkemedelsgrupper ska hanteras med avseende på korsreaktioner.

Svar: SAMMANFATTNING
Det är av yttersta vikt att få adekvat och detaljerad information om hur patienten tidigare reagerat på misstänkt agens. Mekanismen bakom patientens överkänslighet avgör vilken korsreaktivitet (immunologisk/icke-immunologisk medierad överkänslighet) som kan föreligga. Om reaktionen på etoricoxib var allergisk (d.v.s. IgE-medierad) kan behandling med en kemiskt obesläktad substans provas, även inom coxib-gruppen. Generellt förväntas risken för en immunologisk korsreaktivitet mellan etoricoxib och ASA samt övriga COX-1-hämmare vara låg. I det aktuella fallet rekommenderas dock att avstå från behandling med alternativa coxiber eller NSAID till dess att en allergologisk utredning/konsultation har skett. ASA är troligen det alternativ med lägst risk för korsreaktivitet hos den aktuella patienten som har reagerat med anafylaxi på etoricoxib och även med en möjlig överkänslighet mot naproxen. Även behandling med ASA bör ske under övervakning och med full anafylaxiberedskap.

Överkänslighetsreaktioner eller hypersensitivitet, är tillstånd med objektivt reproducerbara symtom efter stimuli som normalt tolereras (1,2). Överkänslighetsreaktioner mot NSAID är vanligt förekommande (frekvens 0,3–6 %) i den generella befolkningen och står för 20–30 % av alla läkemedelsrelaterade överkänslighetsreaktioner (3). Vid reaktion på NSAID-preparat skiljer man mellan icke-allergiska reaktioner som är icke-immunologiskt medierade överkänslighetsreaktioner via COX-1-hämning och allergiska reaktioner som är immunologiskt betingade via antingen IgE (typ I-reaktion) eller fördröjd överkänslighet via T-cellsrespons (typ IV-reaktion) (2,3).

En anafylaktisk reaktion är en akut, snabbt insättande systemisk överkänslighet som drabbar flera organsystem. Reaktionen kan börja med lindriga symtom som efter några minuter övergår till att vara livshotande. Anafylaxi är den allvarligaste typen av IgE-medierad allergisk reaktion (4), men kan även utlösas via icke-immunologiska mekanismer (5).

Icke-allergiska reaktioner mot ASA eller NSAID beror huvudsakligen på inhibition av COX-1-enzymer och hämning av prostaglandinsyntesen vilket indirekt leder till en ökad syntes av leukotriener som kan utlösa akuta, allergiliknande symtom (2). Dessa typer av reaktioner ses främst hos predisponerade personer med astma i kombination med kronisk rinosinuit med nasal polypos, eller vid kronisk urtikaria. Icke-allergiska, COX-1-relaterade reaktioner är ofta korsreaktiva mellan flera olika NSAID-preparat med olika kemiska strukturer och även ASA. Hos denna patientgrupp brukar dock högselektiva COX-2-hämmare oftast tolereras väl.

Allergiska reaktioner mot NSAID är immunologiskt medierade (2). Dessa reaktioner är inte relaterade till COX-1-inhibition och kan induceras av ett specifikt NSAID eller av en grupp NSAID med liknande kemiska strukturer. Dessa reaktioner finns inte rapporterade för ASA (2).

Mekanismen bakom patientens överkänslighet (allergisk eller icke-allergisk) avgör vilken typ av korsreaktivitet man kan förvänta sig (2). Om symtomen var allvarliga och typen av reaktion är oklar ska patienten undvika alla NSAID-preparat tills ytterligare utvärdering kan utföras. I det aktuella fallet har patienten reagerat med en akut hypersensitivitetsreaktion mot etoricoxib. Akuta och fördröjda hypersensitivitetsreaktioner mot etoricoxib är mycket sällsynta, men har beskrivits i litteraturen (6,7).

Etoricoxib har en speciell kemisk struktur med två pyridin-ringar som skiljer etoricoxib från övriga coxiber på marknaden och även från icke-selektiva NSAID inklusive ASA. Teoretiskt förväntas därför risken för en immunologisk korsreaktivitet mellan etoricoxib och ASA samt övriga COX-1-hämmare vara låg (3,8). Reaktioner på ASA inträffar ofta genom en typ av icke-allergisk reaktion och ASA skulle därför kunna vara ett alternativ till en patient som har reagerat med anafylaxi på en COX-2-hämmare. En eventuell exponering bör dock ske under övervakning och med anafylaxiberedskap (med bl.a. tillgång till infusionsbehandling). Även risken för korsreaktivitet mot andra coxiber är troligen låg, men bör utredas innan exponering (6). Det rekommenderas att ta hjälp av en allergolog (2). Till svaret bifogas rekommendationer från Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) samt en översiktsartikel om bland annat korsreaktivitet mellan olika NSAID-preparat (3,5)

I normalfallet kan en selektiv COX-2-hämmare (t.ex. celecoxib eller etorixocib) provas till patienter som har fått en allergisk reaktion av COX-1-hämmare (t.ex. naproxen, diklofenak, ibuprofen), dock under övervakning med anafylaxiberedskap. ASA förväntas korsreagera (icke-immunologiskt) med COX-1-hämmare (2,9). I det aktuella fallet har dock patienten reagerat på en selektiv COX-2-hämmare och eventuellt en COX-1-hämmare vilket gör situationen svårtolkad. Således rekommenderas i första hand att avstå från behandling med alternativa coxiber eller NSAID till den aktuella patienten till dess att en allergologisk utredning har genomförts.

Konsulterade källor
Svelic, UpToDate, Cochrane, Clinical Key, PubMed, SFFA, FASS, Micromedex

1. U. Nyström. L. Ahlbäck. Atopi, allergi och överkänslighet. Läkemedelsboken. Uppdaterat 2018-08-09, hämtat 2021-03-30. Hämtat från: https://www.lakemedelsboken.se/
2. Ronald A. Simon. NSAIDs (including aspirin): Allergic and pseudoallergic reactions. UpToDate. Reveiwed 2021-02, cited 2021-03-30. In: https://www.uptodate.com/
3. J. Lipscomb, M. Wong, M. Birkel. Management of Nonsteriodal Anti-inflammatory Drug Induced Hypersensitivity Reactions. US Pharm. 2019;44(3):22-26.
4. L. Hagberg. Anafylaxi, vuxna. Internetmedicin. Uppdaterat 2021-01-11, hämtat 2021-03-30. Hämtat från: https://www.internetmedicin.se/
5. Rekommendationer för omhändertagande och behandling. Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA). 2015. Hämtat från: https://www.sffa.nu/
6. Venturini Díaz M, San Juan de la Parra S, Segura Arazuri N. Selective immediate hypersensitivity to etoricoxib. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(6):485-7. PMID: 19123446.
7. Rodrı´guez-Trabado et al. A Delayed Hypersensitivity Reaction Due To Etoricoxib. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. FEBRUARY 2009
8. Viola M, Quaratino D, Gaeta F, Caruso C, Valluzzi R, Romano A. Etoricoxib tolerability in patients with hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Int Arch Allergy Immunol. 2007;143(2):103-8. doi: 10.1159/000098658. Epub 2007 Jan 16. PMID: 17228166.
9. Stevenson DD. Aspirin and NSAID sensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2004 Aug;24(3):491-505, vii. doi: 10.1016/j.iac.2004.03.001. PMID: 15242723.