Kombinationsbehandling med Dupixent och andra biologiska preparat (adalimumab)?

Fråga: Vi har en patient med sjukdomskombinationen Atopiskt eksem, Ulcerös kolit och Astma. Efter omfattande behandlingsförsök från de olika klinikerna har många läkemedel provats och antingen sviktat eller haft biverkningar. Bäst effekt för eksemet har varit Dupixent (Dupilumab) men utsatts pga behandling för UC. Vår fundering är nu möjligheten för kombinationsbehandlingar med Dupixent och andra biologiska preparat, framförallt intresse i kombination med adalimumab som är nuvarande behandling för UC.

Sammanfattning: Det återfinns inga interaktioner mellan dupilumab och adalimumab. Den totala dosexponeringen för MAB vid denna kombination bedöms som låg. Det vetenskapliga underlaget är för litet för att kunna dra några slutsatser om det är säkert att behandla med kombinationen adalimumab och dupilumab. De fåtal fallstudier som finns indikerar inga biverkningar och kombinationen används i klinisk praxis. Vid behandling med dupilumab i kombination med adalimumab bör både behandlare och patient att vara observant på eventuella biverkningar och gärna rapportera dessa till läkemedelsverkets biverkningsdatabas.

Kunsulterade källor:
Up to date

Svar: Dupilumab, en interleukin-4 (IL-4) receptor alfa-antagonist, är en human monoklonal antikropp av underklassen immunglobulin G4 som hämmar IL-4 och IL-13 signalering. IL-4 och IL-13 är viktiga signalämnen inom typ 2-inflammation hos människor, såsom vid atopisk dermatit och astma. Det är godkänt för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit (AD) hos barn, ungdomar och vuxna, eosinofil esofagit och svår kronisk rhinosinusit med nasal polypos. AD är den första sjukdomen som dupilumab har godkänts för och den vanligaste orsaken till att dupilumab förskrivs. Normaldosering är 300 mg varannan vecka. (1,2).

Adalimumab binder specifikt till TNF och neutraliserar TNF:s biologiska funktion genom att blockera dess interaktion med TNF-receptorerna p55 och p75 på cellmembranen. Adalimumab modulerar också det biologiska svar som induceras eller regleras genom TNF, inklusive förändringarna i nivåerna av adhesionsmolekyler ansvariga för leukocytmigration. Adalimumab har bland annat indikationen: Artrit, juvenil, artrit, psoriasisartrit, psoriasis, Mb Crohn, ulcerös colit, uveit. Normaldosering är 40 mg varannan vecka (3).

De två monoklonala antikropparna binder till olika målmolekyler och det ses inga interaktioner mellan dessa två läkemedel i någon interaktionsdatabas (4,5,6).

Teoretiskt sett är antikroppar lämpliga för användning i kombinationsterapi på grund av begränsad överlappande toxicitet och avsaknad av farmakokinetiska interaktioner. Summadosen för de två MAB är förhållandevis låg och risken för en eventuell överbelastning med IgG-molekyler låg (7).

I en review publicerad 2015 sammanställs användandet av kombinationer av monoklonala antikroppar inom onkologi. Där ses att den farmakodynamiska synergismen som förväntas när antikroppar kombineras inte alltid uppstår. Dessutom påträffas ökad toxicitet för vissa kombinationer. Resultaten är varierande beroende på kombinationen av antikroppar. I denna studie ingick inte dupilumab eller adalimumab (7).

I en singelcenterstudie publicerad i september 2022 undersökte man användningen av dupilumab, som behandling mot atopisk dermatit eller psoriasisdermatit, hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Den inkluderade 17 patienter, 8 av dessa patienter hade försämrats i sin dermatit efter behandling med TNF-alfa-hämmare. Alla dessa patienter startade behandling med dupilumab i kombination med annat biologiskt läkemedel varav 3 var TNF-alfa-hämmare. Alla patienter hade god effekt av dupilumab och ingen upplevde några allvarliga biverkningar under uppföljningsperioden (8).

I en review publicerad i januari 2023 har man sammanställt studier, mellan januari 2017 och oktober 2022, som undersöker kombinationen dupilumab och andra monoklonola antikroppar. Reviewartikeln innehöll totalt 24 patienter. Här har man specifikt tittat på kombinationen dupilumab och andra monoklonala antikroppar varav fyra patienter behandlades med kombinationen dupilumab och adalimumab (2). Den här studien påvisar inga biverkningar av de kombinerade behandlingarna men på grund av fåtalet deltagare och den korta uppföljningstiden är det svårt att dra några slutsatser.

1. Dupilumab (dupixon), SPC. Sanofi AB. Fass [Internet]. Läkemedelsindustriföreningen (LIF). [uppdaterad 230123, hämtad 230225] Hämtad från: http://www.fass.se
2. Gisondi P, Maurelli M, Costanzo A, Esposito M, Girolomoni G. The Combination of Dupilumab with Other Monoclonal Antibodies. Dermatol Ther (Heidelb). 2023 Jan;13(1):7-12. doi: 10.1007/s13555-022-00851-6. Epub 2022 Nov 10. PMID: 36355314; PMCID: PMC9823163.
3. Adalimumab (amgevits), SPC. Amgen. Fass [Internet]. Läkemedelsindustriföreningen (LIF). [uppdaterad 230101, hämtad 230225] Hämtad från: http://www.fass.se
4. [Adalimumab - Dupilumab]. Janusmed Interaktioner. Stockholm: Avd.f. Klinisk Farmakologi Karolinska institutet / Läkemedelscentrum SLL, Medbase Ltd. [hämtat 2023-02-25]. Hämtat från: http://www.janusinfo.se
5. IBM Micromedex Drug Interaction Checking [Internet]. IBM Watson Health, Greenwood Village, Colorado, USA. [2023-02-25 DATUM, cited 2023-02-25]. Available from: https://www.micromedexsolutions.com/
6. Lexicomp Drug Interactions. In: UpToDate, Basow DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Adalimumab - Dupilumab] [Updated 2023-02-25, cited 2023-02-25]. Available from: http://www.uptodate.com
7. Henricks LM, Schellens JH, Huitema AD, Beijnen JH. The use of combinations of monoclonal antibodies in clinical oncology. Cancer Treat Rev. 2015 Dec;41(10):859-67. doi: 10.1016/j.ctrv.2015.10.008. Epub 2015 Oct 30. PMID: 26547132.
8. Spencer EA, Dolinger MT, Dubinsky MC. A Single-Center Experience with Dupilumab for Atopic or Psoriasiform Dermatitis in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci. 2022 Sep 5. doi: 10.1007/s10620-022-07684-5. Epub ahead of print. PMID: 36064828.