Frågedatum: 2025-01-22
RELIS database 2025; id.nr. 2148, ELINOR
https://regionvasterbotten.se/fragaelinor
www.svelic.se

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan kombinationen upadacitinib och omalizumab användas tillsammans?



Fråga: Dermatolog undrar om kombinationen upadacitinib och omalizumab är olämplig eller kontraindicerad. Patienten frågan gäller har svårt atopisk eksem i kombination med urtikaria och behandlas redan framgångsrikt med upadacitinib. Patienten är i behov av tillägg med omalizumab.

Sammanfattning: Ingen studie återfinns gällande omalizumab i kombination med upadacitinib eller annan JAK-hämmare. Vi ser inga tecken på att kombinationen är olämplig men möjligheten för fallrapporter att spegla risk för biverkningar och långtidseffekter är mycket begränsad och utgör inget pålitligt underlag för den enskilda patienten. Det förefaller osannolikt att IgE-hämmare skulle interagera med JAK-hämmare. Om ni bedömer nyttan som större än risken bör patienten informeras om potentiella risker med behandlingen samt följas upp kring biverkningar.

Svar: Upadacitinib är ett läkemedel tillhörande klassen Janus-associerat kinas (JAK) hämmare (JAK-hämmare). JAK-hämmare är immunosuppresiva och ökar risken för infektioner. Omalizumab tillhör klassen IgE-hämmare och är en monoklonal humaniserad IgG1 antikropp och därmed ett biologiskt läkemedel. Omalizumab är indicerat vid sjukdomar där IgE-nivåer är kraftigt förhöjda och syftar till att normalisera dessa. Många biologiska läkemedel är immunosuppresiva och ger en ökad infektionsrisk. Specifikt omalizumab har inte funnits öka risken för infektioner (1). Kombinationen omalizumab och JAK-hämmare är varken kontraindicerad eller rekommenderad.

Interaktioner
Inga interaktioner mellan patientens aktuella och planerade läkemedel hittas vid sökning i sedvanliga databaser.

Nedan följer en litteratursökning med fokus på säkerhet vid kombinationsterapi av immunhämmande läkemedel

Omalizumab i kombination med upadacitinib
Inga studier återfinns gällande specifikt omalizumab i kombination med upadacitinib oavsett indikation.

Omalizumab i kombination med andra biologiska läkemedel
Oavsett indikation, tyder ingen av studierna på en ökning av kliniskt relevanta biverkningar eller ökad infektionsbenägenhet vid
kombinationsbehandling med omalizumab och biologiskt läkemedel.

Liknande den aktuella patientens specifika indikation, kronisk spontan urtikaria (CSU) kombinerat med svårt atopiskt eksem, återfinns en fallrapport där omalizumab kombinerats med en IL4/IL13-hämmare (dupilumab). Förutom en mild och snabbt övergående klåda dagen efter injektionen, rapporterades inga biverkningar under uppföljningstiden som var ett år (2).
Nedan följer studier som inte begränsar sig till aktuell patients specifika indikationer.

I en retrospektiv studie över 31 patienter som behandlats med omalizumab i kombination med något annat biologiskt läkemedel observerades enligt författarna inga kliniskt relevanta biverkningar. Secukinumab (IL17-hämmare) var det vanligaste biologiska läkemedlet i studien och indikationen var psoriasis i kombination med CSU. Mediantid under kombinationsterapi var åtta månader (3).

I en retrospektiv studie med åtta patienter sågs ingen ökad förekomst av infektioner vid kombinationsterapi mellan omalizumab och annat biologiskt läkemedel. Patienterna följdes under kombinationsterapin och ett år efter avslutad kombinationsterapi. Jämförande analyser gjordes med patientdata som samlats in under ett år innan påbörjande av kombinationsterapin (4).

I en retrospektiv studie med tio patienter som behandlats med omalizumab i kombination med olika biologiska läkemedel i upp till ett år, observerades ingen ökad risk för infektioner (5).

Tre mindre fallserier återfinns där patienter behandlats med omalizumab i kombination med b-cellshämmare (rituximab, n=10), TNF-hämmare (etanercept, n=1; infliximab n=1) eller IL5-hämmare (mepolizumab, n=1; benralizumab, n=2) (6-8).

Fyra fallrapporter beskriver användning av omalizumab i kombination med något annat biologiskt läkemedel (adalimumab, guselkumab (IL23-hämmare), etanercept och dupilumab). Indikationerna var psoriasisartrit i kombination med CSU (9-11) samt otillräckligt behandlad CSU (12).

I både fallserierna och fallrapporterna så var behandlingen enligt författarna väl tolererad och utan kliniskt relevanta biverkningar. Ingen ökad infektionsbenägenhet noterades.

JAK-hämmare i kombination med biologiska läkemedel
Studierna ger en indikation kring möjlig ökning av biverkningar vid kombinationsterapi JAK-hämmare och biologiskt läkemedel

Likt bDMARDs (biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), ökar infektionsbenägenheten vid behandling med JAK-hämmare. JAK-hämmare skiljer sig från bDMARDs genom en något högre risk för Herpes zooster-infektion. Generellt avråds från att kombinera JAK-hämmare med biologiska läkemedel (13). Ibland förtydligas rekommendationen genom att avråda från kombinationen JAK-hämmare med DMARDs (eller potenta immunosuppresiva läkemedel (14,15).

I en retrospektiv studie med fyra patienter som hade svår atopisk dermatit kombinerades JAK-hämmare med IL13-hämmare (tralokinumab). Patienterna följdes i 6–20 månader efter kombinationsterapin påbörjats och alla biverkningar rapporterades. Inga allvarliga biverkningar noterades. Förändrad blodlipidstatus observerades hos tre av de fyra patienterna och förhöjda transaminaser observerades hos en patient (16).

I en retrospektiv studie med tre patienter med psoriasisartrit kombinerades upadacitinib med ett biologiskt läkemedel. En patient drabbades dock av bältros och ett skov av divertikulit i samband med kombinerad terapi med upadacitinib och infliximab. Ingen malignitet, kardiovaskulär händelse, eller tromboembolisk händelse inträffade under uppföljningstiden (17).

KONSULTERADE KÄLLOR
PubMed, Janusmed, Stockleys, MICROMEDEX drug interactions, och Comarative view, Uptodate lexicomp, FASS och personlig kontakt med företag.

Referenser:
  1. Mansilla-Polo M, Morgado-Carrasco D. Biologics Versus JAK Inhibitors. Part II: Risk of Infections. A Narrative Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2024 Aug;14(8):1983-2038. doi: 10.1007/s13555-024-01203-2.
  2. Holm JG, Sørensen JA, Thomsen SF. Concurrent use of omalizumab and dupilumab in a 47-year-old woman with chronic spontaneous urticaria and atopic dermatitis. Int J Dermatol. 2022 May;61(5):e173-e174. doi: 10.1111/ijd.16009
  3. Koç Yıldırım S, Erbağcı E, Hapa A. Omalizumab treatment in combination with any other biologics: Is it really a safe duo? Australas J Dermatol. 2023 May;64(2):229-233. doi: 10.1111/ajd.14019.
  4. Sheeba et al. Safety Profile of Dual Biologic Therapy with Omalizumab and a Second Biologic Agent Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 145, Issue 2, AB201
  5. Fougerousse AC, Becherel PA, Pallure V, Boyé T, Reguiai Z, Gabison G, Barthelemy H, Badaoui A, Mahé E, Livideanu CB; GEM ResoPso. Combining Omalizumab with Another Biotherapy. Acta Derm Venereol. 2019 Apr 1;99(4):448-449. doi: 10.2340/00015555-3140.
  6. Le ST, Herbert S, Haughton R, et al. Rituximab and Omalizumab Combination Therapy for Bullous Pemphigoid. JAMA Dermatol. 2024;160(1):107–109. doi:10.1001/jamadermatol.2023.4508
  7. Malik M, Jones B, Williams E, Kurukulaaratchy R, Holroyd C, Mason A. Dual biologic therapy for the treatment of rheumatic diseases and asthma: a case series. Rheumatol Adv Pract. 2023 Feb 3;7(1):rkad018. doi: 10.1093/rap/rkad018.
  8. Laorden D, Zamarrón E, Domínguez-Ortega J, Romero D, Quirce S, Álvarez-Sala R. Successful Long-Term Treatment Combining Omalizumab and Anti-IL-5 Biologics in Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Arch Bronconeumol. 2022 Aug;58(8):624-626. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2021.12.005.
  9. Diluvio, L., Vollono, L., Zangrilli, A., Manfreda, V., Prete, M. D., Massaro, A., … Campione, E. (2020). Omalizumab and Adalimumab: A Winning Couple. Immunotherapy, 12(18), 1287–1292. https://doi.org/10.2217/imt-2020-0203
  10. Benko M, Hrvatin Stancic B, Lunder T. Two track biologic therapy for concurrent chronic spontaneous urticaria and psoriasis vulgaris in one patient. Actas Dermosifiliogr. 2022; 113(10): 995–6. https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.02.029
  11. Ghazanfar MN, Thomsen SF. Combined treatment with omalizumab and etanercept in a patient with chronic spontaneous urticaria and rheumatoid arthritis. J Dermatolog Treat. 2019; 30(4): 387–8. https://doi.org/10.1080/09546634.2018.1515465
  12. Puxkandl V, Hoetzenecker W, Altrichter S. Case report: Severe chronic spontaneous urticaria successfully treated with omalizumab and dupilumab. Allergol Select. 2023 Jan 3;7:17-19. doi: 10.5414/ALX02382E.
  13. UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-janus-kinase-inhibitors-for-rheumatologic-and-other-inflammatory-disorders?search=upadacitinib%20combined&;amp;source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H399632040
  14. Padda IS, Bhatt R, Patel P, et al. Upadacitinib. [Updated 2024 Jun 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572088/
  15. Fass.se Rinvoq AbbVie.
  16. De Greef A, Baeck M. Combination of Janus kinase inhibitor and biologic for recalcitrant severe atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 Jan;39(1):e94-e97. doi: 10.1111/jdv.20132.
  17. Amara, S., Patel, A. and Lebwohl, M. 2024. Safety and Efficacy of Combination Therapy of Upadacitinib and Biologic Agents for Treatment-Resistant Psoriasis and Psoriatic Arthritis. SKIN The Journal of Cutaneous Medicine. 8, 3 (May 2024), 1574–1580. DOI:https://doi.org/10.25251/skin.8.3.17.