ACE-hämmare/ARB/glitazoner/NSAID vid Covid-19

Fråga: Jag har hört i media att NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och glitazoner skulle vara riskabla att använda vid COVID19. Finns det någon grund för detta påstående?

Svar: Sammanfattning

I media förekommer just nu påståenden om att NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och glitazoner skulle kunna påverka förloppet av COVID-19. Det bör betonas att det rör sig om ett teoretiskt resonemang utan stöd i kliniska data, och att det i dagsläget inte finns några uppgifter som skulle föranleda ändrade rekommendationer kring användning av dessa läkemedel. Nedan följer en sammanställning av det aktuella evidensläget 200320 gjord av Klinisk farmakologi på Akademiska sjukhuset.

Sammanfattningsvis har inga nya data framkommit som skulle förändra gängse rekommendationer gällande NSAID, ACE-hämmare, ARB och glitazoner.

Svar

Bakgrunden är ett correspondence till tidskriften Lancet Respiratory Medicine där författarna beskriver en hypotes att ökade nivåer angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) skulle bidra till ökad risk för allvarlig sjukdom och död av COVID-19 [1]. Hypotesen utgår från att SARS-CoV2 viruset använder ACE2 som receptor för att binda till sina målceller [2]. Man hänvisar till tre studier på COVID-19 patienter med allvarligt sjukdomsförlopp och dödsfall, och konstaterar att majoriteten av dessa hade underliggande komorbiditet i form av högt blodtryck, diabetes, kranskärlssjuka och cerebrovaskulär sjukdom. Författarna beskriver vidare att ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), glitazoner och ibuprofen ökar ACE2-nivåerna. Det anges dock inga adekvata källor till detta påstående, och förefaller endast vara beskrivet i djurstudier. ACE-hämmare har inte setts öka ACE2-nivåer hos människa [3,4]. Slutligen resonerar man att dessa underliggande komorbiditeter ofta behandlas just med ACE-hämmare och ARB, varför dessa läkemedel därför skulle bidra till den ökade risken för allvarlig sjukdom. Noteras bör, förutom avsaknad av kliniska data som underbygger påståendet, att de studier på allvarligt sjuka COVID-patienter som hänvisas till, inte har undersökt patienternas läkemedelsbehandling. Två dagar efter publiceringen av denna korrespondens skrev europeiska kardiologföreningen ESC på sin hemsida [5] att ovanstående hypotes saknar klinisk förankring och att patienter som står på dessa läkemedel skall uppmanas att fortsätta behandlingen.

Såväl paracetamol som ibuprofen är godkända läkemedel vid feber vid förkylningssjukdomar [6,7]. Varken WHO [8], europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [9], eller svenska Läkemedelsverket [10] avråder från användning av ibuprofen vid COVID-19-infektion. Indikationer och varningar i produktresumén skall beaktas. Svenska produktinformationen för många NSAID-läkemedel innehåller sedan tidigare varningar om att den antiinflammatoriska och febernedsättande effekten kan dölja symtom på en försämring i sjukdomsbilden vid en infektion [10]. Sedan maj 2019 pågår en översyn av ibuprofen och ketoprofen då man fått signaler om att varicella-infektion och vissa bakteriella infektioner skulle kunna förvärras av dessa läkemedel [9]. Det har sedan tidigare resonerats kring NSAIDs roll vid infektioner och vaccinationer, och in vitro-studier har visat att ibuprofen hämmar mononukleära celler i perifert blod och IgM-och IgG-syntes [11]. Den kliniska effekten av detta är dock oklar då fynden inte har visats i in vivo-studier.

1. Fang, Lei; Karakiulakis, George; Roth, Michael (2020-03). ”Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?” The Lancet Respiratory Medicine doi:10.1016/S2213-2600(20)30116-8. Läst 20 mars 2020.
2. Li, Wenhui; Moore, Michael J.; Vasilieva, Natalya; Sui, Jianhua; Wong, Swee Kee; Berne, Michael A. (2003-11). ”Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus” Nature 426 (6965): sid. 450–454. doi:10.1038/nature02145. Läst 20 mars 2020.
3. Walters, Tomos E.; Kalman, Jonathan M.; Patel, Sheila K.; Mearns, Megan; Velkoska, Elena; Burrell, Louise M. (2016-10-12). ”Angiotensin converting enzyme 2 activity and human atrial fibrillation: increased plasma angiotensin converting enzyme 2 activity is associated with atrial fibrillation and more advanced left atrial structural remodelling” Europace doi:10.1093/europace/euw246. Läst 20 mars 2020.
4. Ramchand, Jay; Patel, Sheila K.; Srivastava, Piyush M.; Farouque, Omar; Burrell, Louise M. (2018-06-13). Tatsuo Shimosawa. red. ”Elevated plasma angiotensin converting enzyme 2 activity is an independent predictor of major adverse cardiac events in patients with obstructive coronary artery disease” PLOS ONE 13 (6) e0198144. doi: 10.1371/journal.pone.0198144. Läst 20 mars 2020.
5. ”Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angi”. www.escardio.org. Läst 20 mars 2020.
6. ”Alvedon® - FASS Vårdpersonal”. www.fass.se. Läst 20 mars 2020.
7. ”Ipren® - FASS Vårdpersonal”. www.fass.se. Läst 20 mars 2020.
8. Organization (WHO), World Health (18 mars 2020). [https://twitter.com/WHO/status/1240409220916432899 ”WHO is aware of concerns on the use of ibuprofen for the treatment of fever for people with COVID19. We are consulting with physicians treating the patients & are not aware of reports of any negative effects, beyond the usual ones that limit its use in certain populations.pic.twitter.com/X0olC1ESQP”], WHO. Läst 20 mars 2020.
9. FRANCISCO, Estela Miranda (18 mars 2020). ”EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19” European Medicines Agency. Läst 20 mars 2020.
10. ”Inga nya rekommendationer från Läkemedelsverket angående febernedsättande läkemedel vid covid-19 | Läkemedelsverket / Swedish Medical Products Agency”. www.lakemedelsverket.se. Läst 20 mars 2020.
11. Bancos, Simona; Bernard, Matthew P.; Topham, David J.; Phipps, Richard P. (2009). ”Ibuprofen and other widely used non-steroidal anti-inflammatory drugs inhibit antibody production in human cells” (Cellular Immunology 258 (1): sid. 18–28. doi: 10.1016/j.cellimm.2009.03.007. Läst 20 mars 2020.