Njursvikt, NSAID vid njursten och och läkemedel som påverkar njurgenomblödningen

Fråga: Vid akut njursvikt rekommenderas det att göra behandlingsuppehåll med läkemedel som påverkar njurgenomblödningen. Finns det någon vedertagen gräns för omfattning av kreatininstegring innan behandlingsuppehåll bör övervägas? Utöver att bedöma trend och göra en klinisk bedömning. Ytterligare frågor berör postrenal njursvikt. Vad är mekanismen bakom att njurgenomblödningen minskar vid postrenalt hinder som ex njursten? NSAID i form av diklofenak och ketorolak har ofta god effekt mot njurstenssmärtor. Finns det en ökad risk för försämrad njursvikt då detta ges trots postrenal njursvikt och finns det riktlinjer för att hantera detta? Ger andra NSAID lika god effekt vid njursstenssmärta och skiljer det sig mellan beredningsformer?

Svar: Skiljer sig NSAID och olika beredningsformer åt i fråga om effekt vid njurstenssmärta?

I en Cochranereview från 2005 där man gick igenom studier som jämfört NSAID med opioider vid akut njurstensanfall konstaterar man att NSAID bör vara förstahandsmedel då det har visat bättre effekt på smärtan med färre biverkningar [1]. I genomgången anges att det inte är möjligt att avgöra om något enskilt NSAID är bättre än något annat. I en senare nätverksanalys, som bygger på indirekta jämförelser mellan studier (alltså inte direkt jämförande studier mellan olika NSAID) tycktes NSAID givet intravenöst eller intramuskulärt ha bäst effekt [2]. Bland olika NSAID tycktes ibuprofen iv, ketorolak iv eller diklofenak im vara effektivare än andra regimer.

Det finns några studier som har jämfört olika NSAID sinsemellan vid behandling av akut njurstensanfall.
- I en studie randomiserades 123 patienter till intravenös behandling med tenoxikam, lornoxikam eller dexketoprofen, vilka befanns ha likvärdig smärtlindrande effekt [3].
- I en annan studie jämfördes den smärtlindrande effekten av parecoxib iv med ketoprofen iv [4]. I studien ingick 338 patienter som randomiserades till det ena eller andra läkemedelet. Ingen skillnad i effekt påvisades.
- I en tredje studie ingick 240 patienter som randomiserades till behandling med iv ibuprofen eller iv ketorolak, och tid till smärtlindrande effekt undersöktes [5]. Ibuprofen medförde signifikant snabbare smärtlindrande effekt.

Det finns även äldre studier som jämfört olika NSAID sinsemellan vid behandling av akut njurstensanfall. Dessa är dock av sämre kvalitet på så sätt att primär effektvariabel inte redovisas eller är otydlig, eller att det är otydligt hur effekten har utvärderats statistiskt och hur bortfall har hanterats.
- I en randomiserad studie som jämförde ketoprofen po mot diklofenak po hos 86 patienter sågs ingen skillnad i effekt [6].
- I en randomiserad studie som jämförde ketorolak im med diklofenak im hos 57 patienter sågs ingen skillnad i effekt [7].
- I en randomiserad studie som jämförde piroxikam im med diklofenak im hos 64 patienter sågs ingen skillnad i effekt [8].
- I en randomiserad studie som jämförde diklofenak im med indometacin iv hos 83 patienter sågs en snabbare smärtlindrande effekt av diklofenak [9].

Sammanfattningsvis är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att säkert avgöra om något NSAID eller någon speciell administrationsväg är att föredra framför en annan. Indirekta jämförelser tyder dock på att NSAID givet intravenöst eller intramuskulärt har bäst effekt. Bland olika NSAID förefaller ibuprofen iv, ketorolak iv eller diklofenak im vara effektivare än andra regimer.

Finns det någon vedertagen gräns för omfattning av kreatininstegring, som orsakas av läkemedel som påverkar njurfunktionen, innan behandlingsuppehåll bör göras?

Vi känner inte till några generellt vedertagna absoluta gränser för just detta, men akut njursvikt definieras enligt denna referens.

Generellt sett rekommenderas vid akut njursvikt utsättning eller uppehåll med potentiellt nefrotoxiska läkemedel, såsom NSAID, ACE-hämmare och ARB. Det finns undantag där man tydligt definierar acceptabla kreatininstegringar, såsom vid behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, där kreatininstegring upp till 50% eller 266 µmol/l kan accepteras vid hjärtsviktsbehandling [10].

Vad är mekanismen bakom att njurgenomblödningen minskar vid postrenalt hinder?

Akut avflödeshinder i njurarna medför en nedsatt njurfunktion [11]. Om avflödeshindret kvarstår dilateras njurarna och medför en gradvis förlust av njurvävnad. I samband med uppkomsten av obstruktionen kan man notera en övergående ökning av blodflödet till njuren, men detta övergår snart till nedsatt blodflöde om obstruktionen kvarstår, vilket leder till en gradvis förlust av kortikal njurvävnad. En rad förändringar i vasoaktiva mediatorer har identifierats som bakomliggande orsaker till det förändrade blodflödet, bl.a. prostaglandiner, RAAS och kväveoxid.

Finns det en ökad risk för försämrad njursvikt om man ger NSAID vid postrenal njursvikt och finns det riktlinjer för att hantera detta?

Behandling med NSAID är förknippad med en risk för försämrad njurfunktion, särskilt hos patienter som redan har njursvikt. Om det är lämpligt att ge NSAID beror på typen av postrenalt avflödeshinder. Vid just njursten är det förstahandsbehandling p.g.a. den terapeutiska effekten [12]. Det finns dock en risk för försämrad njurfunktion i samband med behandlingen. Vi har inte återfunnit några riktlinjer som kommenterar detta närmare.

1. Holdgate A, Pollock T: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. The Cochrane database of systematic reviews 2004(1):CD004137.
2. Gu HY, Luo J, Wu JY, Yao QS, Niu YM, Zhang C: Increasing Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Reducing Opioids or Paracetamol in the Management of Acute Renal Colic: Based on Three-Stage Study Design of Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Pharmacol 2019, 10:96.
3. Cevik E, Cinar O, Salman N, Bayir A, Arziman I, Ardic S, Youngquist ST: Comparing the efficacy of intravenous tenoxicam, lornoxicam, and dexketoprofen trometamol for the treatment of renal colic. The American journal of emergency medicine 2012, 30(8):1486-1490.
4. Glina S, Damiao R, Afif-Abdo J, Santa Maria CF, Novoa R, Cairoli CE, Wajsbrot D, Araya G: Efficacy and safety of parecoxib in the treatment of acute renal colic: a randomized clinical trial. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology 2011, 37(6):697-705.
5. Forouzanfar MM, Mohammadi K, Hashemi B, Safari S: Comparison of Intravenous Ibuprofen with Intravenous Ketorolac in Renal Colic Pain Management; A Clinical Trial. Anesth Pain Med 2019, 9(1):e86963.
6. Walden M, Lahtinen J, Elvander E: Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac in acute ureteral colic. Scandinavian journal of urology and nephrology 1993, 27(3):323-325.
7. Stein A, Ben Dov D, Finkel B, Mecz Y, Kitzes R, Lurie A: Single-dose intramuscular ketorolac versus diclofenac for pain management in renal colic. The American journal of emergency medicine 1996, 14(4):385-387.
8. Al-Waili NS, Saloom KY: Intramuscular piroxicam versus intramuscular diclofenac sodium in the treatment of acute renal colic: double-blind study. European journal of medical research 1999, 4(1):23-26.
9. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE: Intramuscular diclofenac versus intravenous indomethacin in the treatment of acute renal colic. European urology 1996, 30(3):358-362.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, Gonzalez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016, 18(8):891-975.
11. Hegarty NJ, Young LS, Kirwan CN, O'Neill AJ, Bouchier-Hayes DM, Sweeney P, Watson RW, Fitzpatrick JM: Nitric oxide in unilateral ureteral obstruction: effect on regional renal blood flow. Kidney Int 2001, 59(3):1059-1065.
12. European Association of Urology: Urolithiasis. http://uroweborg/ 2021.