Astmabehandling til gravide

Fråga: En lege har kontaktet RELIS med spørsmål vedrørende astmabehandling til gravide. Bakgrunn for henvendelsen er en kvinne, gravid i 20. uke, som har astma og behandles med Bricanyl (terbutalin) ved behov og Pulmicort (budesonid) 800 mikrogram x 2. Hun har nå behov for økt medisinering på grunn av økte astmaplager. Legen ønsker å vite om det er bedre i dette tilfellet å øke dosen med steroider til for eksempel 1200 mikrogram x 2 enn å legge til en langtidsvirkende beta2-agonist som Serevent (salmeterol). Han ønsker i tillegg å vite om Serevent har riedempende effekt - blir det tilstrekkelig høyt serumnivå av salmeterol til å oppnå en slik effekt?

Svar: Generelt vil behandling av astma hos gravide og ammende i prinsippet ikke adskille seg fra behandling av astma hos ikke-gravide og ikke-ammende. For de fleste kvinner har astmasykdommen ingen effekt på utfallet av svangerskapet. Alvorlig, dårlig kontrollert astma kan ha en uønsket effekt på fosteret, og dette antas å skyldes kronisk eller tidvis hypoksemi hos moren. Det er derfor viktig å fortsette med astmabehandling også etter at graviditet er konstatert. Alle legemidlene som er i utstrakt bruk i astmabehandling anses som trygge å bruke også til gravide. Inhalasjonsbehandling foretrekkes fremfor peroral behandling så langt det er mulig fordi det gir mindre risiko for systemiske effekter. Astmaens sykdomsforløp i svangerskapet er vanskelig å forutsi. Det kan være en viss sammenheng med sykdommens alvorlighetsgrad før graviditeten fordi kvinner med milde astmaplager sjelden opplever noen problemer, mens kvinner med mer alvorlig astma har større risiko for forverrelse når de er gravide, særlig i siste del av svangerskapet. Den lille risikoen for å skade fosteret skyldes heller dårlig kontrollert astma enn de legemidlene som brukes til å behandle og forebygge sykdommen (1).

Budesonid: Boken "Prescribing in Pregnancy" (1) angir at inhalerte, perorale og parenterale kortikosteroider anses som sikre å bruke av gravide kvinner. Norsk legemiddelhåndbok skriver tilsvarende at det ikke er noen holdepunkter for skadelige effekter på barnet ved bruk av inhalasjonsglukokortikoider. Her anbefales 2 mg (2000 mikrogram) budesonid som maksimal døgndose til voksne (2a). Svenske legemiddelinformasjonssentre har utredet tilsvarende spørsmål ved flere anledninger, og konkludert på samme måte som over. De har også presisert at laveste effektive dose med kortikosteroid benyttes, samtidig som eventuelt økt risiko for forverring av astmasykdommen må tas i betraktning (3,4a,4b). Dette er i samsvar med anbefalingene i den svenske "felleskatalogen" FASS (5a). Den norske felleskatalogteksten er noe mer restriktiv i sin anbefaling enn den svenske teksten. I den norske teksten står det at bruk av steroider under svangerskapet generelt bør unngås, og videre at dersom steroidbehandling likevel er nødvendig, bør lokal behandling til inhalasjon foretrekkes på grunn av liten eller ingen systemisk effekt i terapeutiske doser. Anbefalt dosering til voksne angis her til 200-1600 mikrogram daglig (6a).

Norsk legemiddelhåndbok skriver at det er vist at regelmessig bruk av 1500-2000 mikrogram beklometason, budesonid eller flutikason daglig kan påvirke visse parametre for binyrebarkfunksjonen, og lengdeveksten når legemidlene brukes av barn (2a). I en av de svenske utredningene (4b) opplyses at inhalasjonssteroider i høy dose (mer enn 1000 mikrogram pr. dag) og i lang tid kan gi systemeffekter.

Salmeterol: Salmeterol er et forholdsvis nytt legemiddel, og det er derfor begrenset erfaring med bruk til gravide. Likevel anser flere kilder det som sikkert å bruke for gravide, hovedsakelig basert på at det ikke er rapportert teratogene eller andre fosterskadelige effekter ved bruk av de eldre, korttidsvirkende adrenerge beta2-agonistene til inhalasjon (1,2b,2c,4c,5b). I en utredning fra legemiddel-informasjonssenteret i Huddinge, Sverige (4c) fremheves bruk av salmeterol som en mulig fordel for fosteret fordi det kan medvirke til redusert bruk av perorale beta2-agonister. I Felleskatalogen anbefales tilbakeholdenhet med bruk av salmeterol til gravide og ammende fordi man har begrenset erfaring med bruk av legemidlet til disse pasientgruppene (6b).

Adrenerge beta2-agonister virker riedempende, og systemisk tilførsel kan utsette og muligens vanskeliggjøre starten av fødselen (2b). Det er ingen holdepunkter for at dette også gjelder for inhalsjonsbehandling med disse midlene. Derfor foretrekkes så langt mulig inhalasjonsbehandling fremfor peroral behandling (1,4c).

Konklusjon: De fleste kilder vi har konsultert regner både budesonid og salmeterol som sikre å bruke til gravide. Inhalasjonsbehandling foretrekkes fremfor peroral behandling, og lavest mulig dose bør benyttes.

I det konkrete tilfellet kan det synes som om salmeterol er å foretrekke fremfor budesonid fordi den steroiddosen som er foreslått benyttet er høy, og kan medføre en viss systemisk effekt. En dosering på 1200 mikrogram budesonid x 2, som forslagsvis er angitt av spørsmålsstiller, vil overskride den maksimale døgndose som er anbefalt i både Norsk legemiddelhåndbok og Felleskatalogen.

1. Rubin P, editor. Prescribing in Pregnancy 1995; 2nd ed.: 46-58.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 576-7(a), 573-4(b), 987( c).
3. Drugline database (Sverige) 1994; sp.nr. 11000.
4. Drugline database (Sverige) 1992; sp.nr. 09206(a), 08684(b), 09409( c).
5. FASS Läkemedel i Sverige 1998: 993(a), 1065(b).
6. Felleskatalog 1998: 1173-4(a), 1289-91(b).