Atomoksetin i kombinasjon med pregabalin og/eller koffeintabletter
Fråga: Pasienten er i 30-årene og har en sammensatt psykiatrisk sykehistorie, inkludert generalisert angst og tidligere rusproblematikk (blant annet amfetamin-misbruk). Pasienten har prøvd paroksetin, venlafaksin og lav dose kvetiapin mot angstsyndromet uten tilstrekkelig effekt og med plagsomme bivirkninger. Tidligere et høyt forbruk av benzodiazepiner. Fikk forskrevet pregabalin (Lyrica) som et forsøk til en fast og kontrollert medikasjon mot angstsyndromet, men ble etter et års tid seponert og vurdert som kontraindisert på grunn av et sammensatt misbruk (amfetamin, alkohol). Pregabalin ble imidlertid reinnsatt av fastlege og pasienten har utviklet overbruk på inntil 1,5 g daglig, dosen ble trappet ned til 300 mg, 1 x 2 de siste månedene. Pasienten har også rapportert et høyt forbruk av koffein-tabletter. I 2015 ble pasienten henvist til "Attention Deficit/Hyperactivity Disorder" (ADHD)-utredning, der konklusjonen er at det ikke foreligger klare holdepunkter for ADHD. Pasienten har imidlertid et sterkt ønske om å prøve medikasjon mot ADHD.
1. Utprøving av medikamentell behandling ved en mulig ADHD kan være aktuelt. Hos denne pasienten er i så fall atomoksetin førstevalg på grunn av rusanamnese. Pasienten ønsker ikke å seponere pregabalin. Hvilke anbefalinger gjelder for eventuelt å kombinere atomoksetin med pregabalin? 2. Kan effekten av atomoksetin vurderes korrekt hvis pasienten bruker en høy dose koffein i tablettform daglig? Er en slik kombinasjon atomoksetin og en høy dose koffein hensiktsmessing?
Svar: Pregabalin og generalisert angstlidelse
Pregabalin (Lyrica) har generalisert angstlidelse som godkjent indikasjon for bruk i Norge (1), men er ikke det medikamentelle førstevalget på denne indikasjonen. I både Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og UpToDate anbefales det å starte med kognitiv terapi/selvhjelpsterapi eller et antidepressivum, eller en kombinasjon av de to (2, 3). Blant mulige andrevalg finner man buspiron og pregabalin, men begge kilder understreker misbruksfaren av sistnevnte. Denne anbefalte behandlingsrekkefølgen gjenspeiles også i refusjonsordningen for legemiddelutgifter. Pregabalin kan ikke forskrives direkte på blå resept ved indikasjon generalisert angstlidelse, men det kan søkes om individuell refusjon dersom minst to av preparatene paroksetin, venlafaksin og buspiron allerede er forsøkt (4). Pregabalin bør derfor i praksis i beste fall være tredjevalg på denne indikasjonen.
Det er etter hvert tilkommet mange rapporter om misbruk av pregabalin, og nesten alle de beskrevne tilfellene har handlet om pasienter med kjent tidligere misbruk av andre legemidler/rusmidler (5). I det foreliggende tilfellet, der det beskrives at pasienten har kjent sammensatt misbrukshistorikk (amfetamin og alkohol), i tillegg til tidligere episoder med overforbruk av både benzodiazepiner og pregabalin, vil vi fraråde fortsatt bruk av pregabalin. Vi anbefaler heller å søke mot andre medikamentelle/ikke-medikamentelle behandlingsalterntativer, som beskrevet i terapianbefalingene (2, 3).
Koffein i høy dose
Koffein finnes i håndkjøpspreparat med godkjente indikasjoner hodepine, tannpine og menstruasjonssmerter, men finnes også som rent koffeinpreparat blant annet i Sverige (6, 7). RELIS har tidligere utredet spørsmål om lang tids bruk av koffein (8). Høyt koffeininntak er assosiert med flere psykiatriske symptomer/tilstander, deriblant angst og depresjon. Det er foreløpig uavklart om det er en kausal sammenheng, eller om det kan være noen fellesfaktorer som predisponerer for både høyt koffeinforbruk og psykisk sykdom. I det foreliggende tilfelle, også sett i lys av pasientens sykehistorie med misbruk av sentralstimulerende midler, bør sterke koffeintabletter vurderes seponert.
Interaksjon mellom atomoksetin, pregabalin og koffein
Søk i interaksjonsdatabaser har ikke avdekket noen kjente farmakokinetiske eller farmakodynamiske interaksjoner mellom atomoksetin, pregabalin og koffein (9). Atomoksetin har indikasjon ved (ADHD) som del av et omfattende behandlingsprogram, der legen har vurdert alvorlighetsgrad, varighet av symptomene og reduksjon i funksjon, og kun der det foreligger en sikker ADHD-diagnose (10).
KONKLUSJON
Det foreligger ingen kjente farmakokinetiske eller farmakodynamiske interaksjoner mellom atomoksetin, pregabalin og koffein. Vi anbefaler likevel at man vurderer om pregabalin og koffein er de riktige behandlingsalternativene for denne pasienten, eller om andre behandlingsalternativ kan være bedre egnet.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pregabalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. februar 2016).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Generalisert angstlidelse. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 27. april 2016).
- Craske, M. Approach to treating generalized anxiety disorder in adults. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2016).
- Folketrygdloven. Vedlegg 1 til § 5-14 - Delegasjonsfullmakt til Helseøkonomiforvaltningen med legemiddelliste. https://www.nav.no/rettskildene/Virkestoffer/pregabalin. (Sist endret: Juli 2015).
- Westin AA. Pregabalin bør flyttes til reseptgruppe B. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 615–6. http://tidsskriftet.no/article/2985527
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fenazon-Koffein Sterke. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29. februar 2016).
- Koffein Apofri. https://www.apoteket.se/produkt/koffein-apofri-50-st-burk-305820/ (Søk: 10. mai 2016)
- RELIS database 2007; spm.nr. 1488, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 8. mai 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. mai 2015)