Frågedatum: 2020-09-15
RELIS database 2020; id.nr. 6304, RELIS Nord-Norge
[email protected]
www.svelic.se

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tromboseprofylakse og intravenøse immunglobuliner



Fråga: En lege har lest besvarelse RELIS database 2015; spm.nr. 3843, RELIS Nord-Norge. Dette er et generelt spørsmål om profylakse og risiko for tromboembolisk sykdom ved intravenøs immunglobulinbehandling (IVIG). I 2015 var det lite data på bruk av profylakse. Er det kommet noen nye data i ettertid? Legen behandler pasienter som får høye doser IVIG, for eksempel ved behandling av øsofagusaffeksjon ved inklusjonslegememyositt. Dosering er 2 g/kg fordelt over 3-5 dager hver 4. uke i et halvt år. Spørsmål er om pasientene bør ha profylakse, og i så fall, både platehemmer og lavmolekylært heparin? Bør dette gjelde alle som får høydosebehandling, eller kun ved øvrige risikofaktorer for tromboembolisk sykdom? Spørsmål er også hvor lenge man bør gi profylaksen. Bare de dagene infusjonsbehandlingen pågår, eller i for eksempel 14 dager eller kontinuerlig i den perioden behandlingen pågår.

Sammanfattning: Vi har ikke grunnlag for å sikkert anbefale eller fraråde bruk av antikoagulantia eller platehemmende midler i forbindelse med infusjon av intravenøse immunglobuliner. Ikke-farmakologiske tiltak som tilstrekkelig hydrering, mobilisering og å unngå behandling av høyrisikopasienter er sannsynligvis viktigere enn medikamentell profylakse.

Svar: Tilfanget av ny dokumentasjon siden forrige utredning når det gjelder medikamentell forebygging av tromboembolisme ved IVIG er svært begrenset. Vi har ikke grunnlag for å komme med endrete anbefalinger.

Generelle råd
Administrasjon av intravenøse immunglobuliner (IVIG) gir økt risiko for arterielle og venøse tromboemboliske hendelser som hjerteinfarkt, cerebrovaskulære hendelser, lungeemboli og dyp venetrombose. Dette antas åha sammenheng med økningen i blodviskositet ved stor tilførsel av immunglobuliner hospasienter i risikogruppen. Tilbakeholdenhet anbefales med forskrivning og infusjon av IVIG til overvektige pasienter og hos pasienter med risikofaktorer for trombotiske hendelser (for eksempel høy alder, hypertensjon, diabetes mellitus og tidligere karsykdom eller trombotiske episoder, pasienter med ervervet eller nedarvet trombosetendens, pasienter som er immobilisert i lengre perioder, pasienter med alvorlig hypovolemi, pasienter med sykdom som øker blodviskositeten) (1).

Tilstrekkelig hydrering og å unngå immobilisering (for eksempel lange flyreiser) i dagene etter infiusjon er sentrale tiltak for å redusere risikoen for tromboemboliske hendelser. Store enkeltdoser (>500 mg/kg/døgn) bør unngås, og IVIG bør administreres langsomt (<3000 mg/time eller <50mg/kg/time). For å unngå hyperviskositet bør preparater med lav osmolalitet foretrekkes. Produkter kan eventuelt fortynnes med saltvann slik at endelig konsentrasjon blir ca 5% fremfor 10-12 prosent (2). Flere av immungloublinproduktene på det norske markedet har en 10% (100mg/ml) formulering, og kan med fordel fortynnes 1:1 med saltvann.

UpToDate nevner at platehemmende behandling kan være aktuelt i dagene etter IVIG-infusjon, men uten å referere til studier (2).

Måling av blodviskositet kan være relevant, særlig hos pasienter med hyperviskositetssyndromer. Ved høy blodviskositet kan plasmaferese før administrasjon vurderes. Nytten av et slikt tiltak er utilstrekkelig vitenskapelig studert (2).

Studier
En studie publisert i 2020 har undersøkt nytten av profylakse med antikoagulantia blant 334 pasienter som fikk IVIG for nevromuskulære sykdommer. Forekomsten av tromboemboliske hendelser var identisk uavhengig om pasientene fikk profylakse med lavmolekylært heparin eller ikke (1,5%). Blant dem som fikk profylakse, var det tre tilfeller av lungeemboli (3). Denne studien er for liten til å trekke sikre konklusjoner, men bidrar ikke til å styrke anbefalinger om tromboseprofylakse.

På et australsk sykehus innførte man rutinemessig tillegg av acetylsalisylsyre 300 mg som engangsdose i tillegg til enoksaparin 1 mg/kg samtidig som man reduserte infusjonshastigheten fra 200 mg/kg til 100 mg per kg per time. Dette var for å forhindre tromboembolisme ved IVIG som behandling av antistoffmediert avstøtningsreaksjon. Blant 275 infusjoner før rutineendringen var det 9 tromboser (3,3%), mens det var ingen tilfeller blant de første 75 infusjonene etter tiltaket. Ut fra studien kan man ikke slå fast om færre tilfeller kan tilskrives lavere infusjonstakt eller farmakologisk tromboseprofylakse, og overføringsverdien til andre pasientgrupper er begrenset (4).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Octagam. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 25. november 2019).
  2. Perez EE, Shehata N. Intravenous immune globulin: adverse effects. Version 37.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. september 2019).
  3. Arcani R, Grapperon AM et al. Should we prevent thrombosis related to intravenous immunoglobulin infusions with systematic anticoagulant prophylaxis? . Rev Neurol (Paris). 2020;S0035-3787(20)30611-1.
  4. Huang L, Kanellis J et al. Slow and steady. Reducing thrombotic events in renal transplant recipients treated with IVIg for antibody-mediated rejection. Nephrology (Carlton) 2011; 16: 239–42.