Frågedatum: 2024-02-02

RELIS database 2024; id.nr. 7685, RELIS Nord-Norge

Bivirkninger av triptaner og bilkjøring

Fråga: Henvendelse fra en farmasøyt: Kan en pasient kjøre bil etter inntak av triptaner? Produsenten av Relpax (eletriptan) angir i pakningsvedlegget at pasienten ikke skal kjøre bil ved migrene eller etter at legemiddelet er inntatt. Ordlyden er mildere i pakningsvedlegget til Imigran (sumatriptan), der det angis at pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring. Er det faktisk forskjell på hvor søvnig en kan bli av de ulike triptanene? Hvis en pasient ikke opplever seg spesielt søvnig eller uoppmerksom etter inntak av triptaner, kan det da forsvares at vedkommende kjører bil, hvis alternativet er å kjøre med migreneanfall?

Sammanfattning: Vi finner per dags dato ingen spesifikke juridiske eller medisinske absolutte motforestillinger mot at migrenepasienter som bruker triptaner kan kjøre bil. Pasienten bør imidlertid få informasjon om mulige triptan-bivirkninger som søvnighet og svimmelhet som kan påvirke deres kjøreevne. Det samme gjelder for symptomer på migrene som ikke er forenelige med bilkjøring. Det finnes noe evidens for at det ved bruk av eletriptan er høyere insidens av sentralnervøse bivirkninger enn ved bruk av sumatriptan, men det er usikkert om dette er klinisk betydningsfullt. Vi anbefaler at pasienten gjøres oppmerksom på sitt selvstendige ansvar for å vurdere egen kjøreevne til ethvert tidspunkt, og dette gjelder både for symptomer assosiert med migrene og for eventuelle bivirkninger som er knyttet til bruk av triptaner. Bilkjøring kan være forenelig med triptanbruk dersom en pasient ikke får bivirkninger som påvirker kjøreevnen, og ellers tolker sine migrenesymptomer som forenelige med trafikksikker atferd. Vi gjør oppmerksom på at til syvende sist er dette bilførers ansvar å vurdere, på lik linje med situasjoner påvirket av andre sykdommer, symptomer eller midler som ikke spesifikt omtales i førerkortforskriften, men som likevel kan påvirke kjøreevnen.

Svar: Preparatomtaler
Somnolens og svimmelhet er angitt som vanlige bivirkninger (1 av 100 til 1 av 10) for alle triptanene som er tilgjengelige i Norge (1-6). I preparatomtalen til eletriptan er ordlyden noe mildere enn i pakningsvedlegget, som er myntet på henholdsvis helsepersonell og pasient. I pakningsvedlegget angis det at pasienten ikke skal kjøre bil, mens i preparatomtalen angis følgende: «Har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, og forsiktighet bør utvises» (1). Ved gjennomgang av alle preparatomtalene finner vi at det angis en anbefaling om forsiktighet ved bilkjøring (1-6). Preparatomtalen til rizatriptan har en litt annen ordlyd enn de andre, hvor det påpekes at pasienten selv må vurdere sin evne til å utføre komplekse oppgaver under et migreneanfall og etter inntak av rizatriptan (5).

Vitenskapelig litteratur
Migrene kan i seg selv utgjøre en risiko for bilkjøring. I en nyere oversiktsartikkel om migrene og bilkjøring publisert i Headache i 2020, påpeker Tepper og medforfattere at det er få studier som har spesifikt undersøkt dette. Til tross for mangel på gode data, kan det likevel forventes at symptomer som oppstår i forbindelse med et akutt migreneanfall, som smerter, svimmelhet, søvnighet og synsforstyrrelser, har en påvirkning på evnen til å kjøre bil. Triptaner kan også i seg selv kan gi symptomer uforenelig med bilkjøring. På den andre siden, inntak av triptaner kan lindre tilsvarende symptomer assosiert til selve migreneanfallet, som nevnt over. Forfatterne henviser til en studie som viser at insidensen av sentralnervøse bivirkninger, som somnolens og svimmelhet, er proporsjonal med triptan-dose og avhengig av type triptan (7).

Overnevnte studie er en oversiktsartikkel publisert av Dodick og medforfattere i 2004, og omhandler triptaner og sentralnervøse bivirkninger (8). Blant annet henvises det til en metaanalyse fra 2002 av totalt 22 kliniske studier som direkte sammenlignet ulike triptaner i markedsførte doser og ulike bivirkningsgrupper, som for eksempel sentralnervøse bivirkninger. Kort oppsummert viser metaanalysen blant annet at eletriptan og rizatriptan har en noe høyere insidens av sentralnervøse bivirkninger enn sumatriptan. Forskjellene er angitt å være små, men statistisk signifikante (9). Dodick og medforfattere angir at den mest sannsynlige forklaringen på disse forskjellene er grad av fettløselighet og forekomst av eventuelle aktive metabolitter og deres fettløselighet (8). Vi bemerker at selv om vitenskapelige studier viser en statistisk signifikant forskjell på triptanenes insidens av sentralnervøse bivirkninger, er det ikke sikkert at dette er noe som har klinisk betydning for den enkelte pasient.

I en redaktørkommentar med tittel «Migraine and driving» i tidsskriftet Headache fra 2020 diskuteres flere momenter som kan være nyttig å reflektere over. Blant annet dras en sammenligning med andre sykdommer, som for eksempel epilepsi, hjertearytmi eller insulinsjokk, der bevissthetsendringen som oppstår er mer definert og utløses i forbindelse med en spesifikk og konkret hendelse. Påvirkningen på kjøreevnen er vanskelig å kvantifisere for migreneanfall, i motsetning til for eksempel alkoholrus som kan enkelt kvantifiseres med promillemåling. Kjørerestriksjoner er således enklere å innføre for disse tilstandene enn for migrene og for migrenebehandling, som er variert i symptomuttrykk og kan gi ulike grader av sentralnervøs påvirkning. Redaktørkommentaren stiller følgende spørsmål: burde pasientene rådes til å ikke kjøre i det hele tatt på dager med anfall? Helt spesifikt, hvilke legemidler kan man kjøre med, og hvilke bør man ikke kjøre med? Eller mer generelt: hvilke pasienter burde ikke kjøre og i hvilke tilfeller? Spørsmålene besvares ikke, men det argumenteres med at uten gode og varierte data som kvantifiserer påvirkning på kjøreevne, kan det ikke gjøres noen evidensbaserte anbefalinger for migrenepasienter. Konklusjonen er at inntil videre synes det mest hensiktsmessig at pasientene selv gjør en individuell vurdering av deres kjøreevne til enhver tid (10).

Forskriftsmessige helsekrav for førerkort
De formelle helsekravene for å ha førerrett for motorvogn i henhold til førerkortforskriftens vedlegg 1 er tydelig beskrevet i Førerkortveilederen, som er utgitt av Helsedirektoratet. Det er ikke angitt spesifikke bestemmelser for verken migrene eller bruk av triptaner (11). Imidlertid kan migrene og triptaner medvirke til at fører får en midlertidig helsesvekkelse, som nevnt i avsnittene over, som på generelt grunnlag kan gi kjørebegrensninger.

I kapittel 14, «Midler som kan påvirke kjøreevnen», omtales rus- og legemidler som kan påvirke kjøreevnen. Her omtales både egne krav for spesifikke midler (§§ 36-37), som for eksempel opioider, og et generelt helsekrav (§ 35), som gjelder ved all bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen. Det generelle helsekravet slår fast at: «Helsekrav er ikke oppfylt dersom alkohol, rusmidler eller legemidler brukes i et omfang og på en måte som fører til helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko». Dersom pasienten ved bruk av triptaner opplever forbigående bivirkninger som fører til økt trafikksikkerhetsrisiko, oppfyller ikke pasienten det generelle helsekravet etter § 35 på det tidspunktet.

I Førerkortveilederens kapittel 2, «Førers ansvar, egenerklæring, meldeplikten», omtales helt konkret førers selvstendige ansvar for å oppfylle det generelle kravet til helse (§ 2): «Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som gir svekket kjøreevne, eller annen helsesvekkelse». Dersom pasienten ved akutt migreneanfall opplever symptomer som gir svekket kjøreevne, oppfyller ikke pasienten det generelle helsekravet etter § 2 på dette tidspunkt. Etterlevelse av dette er førers selvstendige ansvar.

1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Relpax https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. mars 2021).
2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Imigran https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 5. april 2023).
3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Naratriptan Orifarm https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 7. juli 2022).
4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Zomig. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 2. desember 2020).
5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Maxalt. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 1. september 2021).
6. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Almogran. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 15. januar 2021).
7. Tepper SJ, Silberstein SD et al. The influence of migraine on driving: current understanding, future directions, and potential implications of findings. Headache 2020; 60: 178-89.
8. Dodick D, Martin V. Triptans and CNS side-effects: pharmacokinetic and metabolic mechanisms. Cephalalgia 2004; 24(6): 417-24.
9. Ferrari MD, Goadsby PJ et al. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002; 22(8): 633-58.
10. Nye B, Thadani B. Migraine and driving. Headache 2020; 60(1): 13-4.
11. Helsedirektoratet (2020). Førerkort – veileder til helsekrav nettdokument. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 15. august 2023, lest 31. januar 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/forerkortveileder