Høydose vitamin C for å forebygge Covid-19 hos eldre?

Fråga: Apoteket har fått spørsmål fra hjemmesykepleier vedrørende høye doser av vitamin C (askorbinsyre) til en eldre pasient (<90år). Pårørende har hørt at høye doser av vitamin C er gunstig nå i disse Covid-19 tider, der doser opptil 1g x 4-5 er ønskelig. Apoteket er kjent med at dokumentasjon av effekten ved å bruke vitamin C er mangelfull, og ønsker derfor å høre med RELIS om hva som er egnet dosering for denne pasienten. Ulike kilder nevner at høye doser av askorbinsyre over lengre tid frarådes. Spørsmålet er hvor mye er "høye doser" og hvor lang tid er "over lengre tid"? Foreligger det dokumentasjon på at vitamin C kan brukes forebyggende mot Covid-19?

Svar: Verdens helseorganisasjon (WHO) skriver at det foreløpig ikke finnes noen behandling for å forebygge eller behandle Covid-19 (Corona), men at enkelte spesifikke behandlingsformer undersøkes, og skal testes gjennom kliniske studier (1).

Kliniske studier pågår der store doser vitamin C gis intravenøst i tillegg til annen behandling, til pasienter som er innlagt på sykehus med Covid-19 (2, clinicaltrials.gov studie ID: NCT04323514 og NCT04264533), men det er foreløpig alt for tidlig å konkludere om vitamin C i det hele tatt kan ha en plass i behandling av COVID-19. Det er vist at kritisk syke pasienter kan få hypovitaminose (3), og LexiComp nevner at høye doser vitamin C kan gis off label ved sepsis (4). Vi har ikke funnet at profylaktisk bruk er eller har vært undersøkt.

Dosering
Vanlig anbefalt daglig inntak er 75 mg vitamin C. Ved mangeltilstand gis det høyere doser (250 mg × 4 i uker). Ved samtidig bruk av jernpreparater eller deferoksamin er vitamin C-dosen ofte 200 mg daglig (4a), for å øke jernopptaket. Flere kilder nevner at maksdosering for voksne og eldre vanligvis er 2 gram daglig (6-8). Vitamin C har lav akutt toksisitet, men nedsatt nyrefunksjon eller enzymmangel (G6FD) gir økt risiko (4b). Inntak over 2 gram daglig vil gi økt risiko for osmotisk diaré og andre GI-bivirkninger, og noen pasienter kan oppleve utfelling av oksalatsteiner i urinveiene. Hos pasienter som tidligere har hatt oksalat nyrestein, synes inntak av 1 gram vitamin C daglig å øke risiko for nyrestein med 40% (9).

Vi har ikke funnet at noen av kildene definerer hva som menes med bruk over "lang tid".

Vitamin C absorberes fra tynntarmen via aktiv transport. Ved inntak av normal mengde som via kosten på inntil 100 mg daglig absorberes vitamin C nesten fullstendig. Ved økning i dosen reduseres absorpsjonen, og ved inntak over 1 gram daglig vil omtrent bare 50% absorberes. Konsentrasjonen av vitamin C i blodet vil reguleres via renal eksreksjon. Overskudd filtreres over glomeruli og reabsorberes via tubuli til en bestemt grenseverdi. Epidemiologiske data har vist en korrelasjon mellom inntak av tilskudd med vitamin C og oksalat nyrestein hos menn, særlig ved bruk av høye doser. Mengden er ikke spesifisert, men det anbefales at de som har risiko for nyrestein ikke inntar vitamin C utover anbefalt daglig inntak (10). Pasienter med redusert nyrefunksjon kan ha økt risiko for akutt eller kronisk oksalat nefropati (6).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon på tilskudd av vitamin C som forebyggende behandling mot COVID-19. Vi mener det ikke er grunnlag for å anbefale ekstra tilskudd av vitamin C dersom ikke den eldre pasienten har en mangeltilstand, eller ikke får i seg anbefalt daglig mengde som er 75 mg. Mange kilder oppgir maksdose vitamin C til 2 gram daglig, men det er også rapportert om nyrestein hos enkelte pasienter ved inntak av 1 gram daglig. Pasienter med redusert nyrefunksjon kan være spesielt utsatt. Bruk av 4-5 gram vitamin C daglig til en eldre person er derfor langt over hva som normalt regnes som maksdose, og kan ikke anbefales.

1. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: Myth busters. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters (Sett: 28. april 2020).
2. Boretti A, Banik BK. Intravenous Vitamin C for reduction of cytokines storm in Acute Respiratory Distress Syndrome [published online ahead of print, 2020 Apr 21]. PharmaNutrition. 2020;12:100190. doi:10.1016/j.phanu.2020.100190
3. Carr AC, Rosengrave PC, Bayer S, Chambers S, Mehrtens J, Shaw GM. Hypovitaminosis C and vitamin C deficiency in critically ill patients despite recommended enteral and parenteral intakes. Crit Care 2017; 21(1): 300. Published 2017 Dec 11. doi:10.1186/s13054-017-1891-y
4. Lexicomp in UpToDate. Vitamin C (ascorbic acid): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28. april 2020).
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. (a) L23.1.2.2 Vitamin C (Askorbinsyre). (b) G12.5.1 A Vitamin C (Askorbinsyre). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. september 2017)
6. Clinical Pharmacology database. Ascorbic acid, vitamin C. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 12. oktober 2017).
7. British National Formulary (BNF) (online). Ascorbic acid https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. april 2020)
8. U.S. Department of Health & Human Services. National Institutes of Health. Vitamin C. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminC-Consumer/ (Sett: 28. april 2020).
9. Natural Medicines. Vitamin C. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Sist oppdatert: 12. mars 2020).
10. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of water-soluble vitamins. Version 40.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. januar 2020).