Klozapin og covid-19

Fråga: Foreligger det oppdatert informasjon om behandling med klozapin (Leponex) og covid-19? Gir bruk av klozapin økt risiko for alvorlig forløp ved covid-19? Hvilke tiltak bør eventuelt settes i gang ovenfor pasienter som bruker dette preparatet?

Svar: Behandling med klozapin under covid-19 pandemien er omtalt i en tidligere RELIS-sak (1).

Covid-19 hos pasienter på klozapin:
Vi har ikke funnet konkrete data om covid-19 hos personer som behandles med klozapin. Det er likevel knyttet bekymring til risiko for, og ved, pneumoni hos pasienter som behandles med klozapin (inkludert som følge av SARS-CoV-2 infeksjon) (2, 3). Det vises blant annet til litteratur om at klozapinbehandlede pasienter kan ha større risiko for lungebetennelse og sykehusinnleggelse om de får en infeksjon, samt risiko for klozapintoksisitet ved infeksjon.

Bruk av klozapin under covid-19 pandemien
Et internasjonalt ekspertpanel, som springer ut fra «the Treatment Response and Resistance in Psychosis working group», har nylig publisert en konsensus-uttalelse om bruk av klozapin under covid-19 pandemien (4). I uttalelsen understrekes betydningen av å legge til rette for fortsatt klozapin-behandling, da brå avslutning av behandlingen innebærer en betydelig risiko for tilbakefall. Det gis råd angående frekvens for monitorering av hvite blodceller og antall nøytrofile granulocytter, tiltak ved tegn til infeksjon, og tiltak hos pasienter med infeksjon (4).

Monitorering av hvite blodceller og nøytrofile granulocytter
Vanlig frekvens for monitorering kan være utfordrende i pandemisituasjonen. Ekspertgruppen viser til at alvorlig nøytropeni/agranulocytose forekommer hyppigst de først månedene etter oppstart med klozapin, deretter reduseres risikoen betydelig (4). Kort oppsummert mener gruppen at frekvens for monitorering kan økes til maksimalt 3 måneder for pasienter som har vært behandlet med klozapin i over 1 år og som ikke har hatt lave målinger for nøytrofile granulocytter, dersom sikker eller praktisk tilgang til blodprøvetaking ikke er mulig. Klinisk vurdering som normalt. Vanlig monitorering av leukocytter og nøytrofile granulocytter foreslås de første 6 måneder av klozapinbehandling. Ellers individuell vurdering. Se konsensusuttalelse for detaljer (4).

Ved tegn til infeksjon (inkludert tegn på covid-19)
Pasienten skal vurderes av lege med en gang, samt måle leukocytter, nøytrofile granulocytter og klozapin plasmakonsentrasjon (4). Symptomer på covid-19 kan ligne klozapinbivirkninger (myokarditt, agranulocytose) (5). Covid-19 kan medføre reduksjon i leukocytter, men det er mer usikkert om nivå av nøytrofile granulocytter påvirkes ved covid-19 (4). Ved hematologiske bivirkninger av klozapin er nøytropeni mest vanlig, og kan være tegn på risiko for alvorlig agranulocytose. Et par kilder angir at man ved covid-19 først og fremst ser et fall i lymfocytter, men ikke nøytrofile granulocytter, og at klozapinbehandling kan fortsette ved lave leukocytter uten betydelig fall i nøytrofile granulocytter (5, 6). Hvordan nøytrofile granulocytter eventuelt påvirkes ved covid-19 infeksjon vil det antakelig publiseres oppdatert informasjon om når dette foreligger.

Ved symptomatisk infeksjon med feber og influensasymptomer
Infeksjon kan medføre økning i klozapinnivå og risiko for akutt klozapintoksisitet (2). Det kan være nødvendig å halvere klozapindosen før man får målt serumkonsentrasjon (2, 4). I tillegg kan infeksjon eller sykehusinnleggelse endre røykevaner som også kan øke klozapinnivået.

Oppsummering
Vi er ikke kjent med konkrete data om covid-19 infeksjon hos personer som bruker klozapin. Det er utgitt en konsensusuttalelse angående klozapinbehandling og covid-19. Denne understreker betydning av å tilrettelegge for fortsatt behandling med klozapin, og omtaler monitorering av hvite blodceller i pandemisituasjonen, holdepunkter for å vurdere tegn til hematologisk bivirkning av klozapin ved infeksjon, råd om måling av klozapin-serumnivå, samt halvering av dose ved infeksjon for å unngå toksisitet.

1. RELIS database 2020; spm.nr. 8034, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
   
2. de Leon J, Ruan CJ et al. Clozapine is strongly associated with pneumonia and other infections: Clinical relevance of the relationship between clozapine and inflammation. General Psychiatry (in press). https://gpsych.bmj.com/content/33/2/e100183
3. Pandarakalam JP. Potential Risk of COVID-19 in Clozapine Treated Patients. Re: Covid-19: outbreak could last until spring 2021 and see 7.9 million hospitalised in the UK. BMJ 2020; 368 https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1071/rr (Publisert: 16. mars 2020).
4. Siskind D, Honer WG et al. Consensus statement on the use of clozapine during the COVID-19 pandemic. J Psychiatry Neurosci. 2020 Apr 3;45(4):200061. doi: 10.1503/jpn.200061
5. NHS. Specialist Pharmacy Service. McKlay E. Clozapine drug monitoring during COVID-19 for stable adult patients. https://www.sps.nhs.uk/articles/clozapine-drug-monitoring-in-primary-care-during-covid-19-for-stable-patients/ (Sist oppdatert: 7. april 2020).
6. NHS South London and Maudsley. Clozapine and blood dyscrasias in patients with coronavirus (COVID-19). https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/policy/clozapine-and-blood-dyscrasias-in-patients-with-coronavirus-(covid-19).pdf (Publisert: 25. mars 2020).