RELIS formidler produsentuavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell. Produsentuavhengig innebærer at vi ikke har noen bindinger til legemiddelindustrien og at vi ikke markedsfører noen preparater. Vi betegner oss som myndighetsuavhengige, tillater oss å kritisere retningslinjer, og vi diskuterer det vi oppfatter som dårlig legemiddelinformasjon. RELIS er imidlertid avhengig av gode produktomtaler som kilder, og vi refererer hyppig nasjonale retningslinjer når vi utformer våre svar. RELIS er problemorienterte og prøver å løse legemiddelproblemer for helsepersonell, gjerne de som gjelder enkeltpasienter med mange samtidige sykdommer og legemidler. For denne type problemer mangler retningslinjer, og RELIS brukes som en diskusjonspartner.

Vi kan lett misforståes og feiltolkes med hensyn til vår rolle og våre svar. Noen spørsmål er vanskelige å besvare. Her diskuteres noen eksempler.

«RELIS mener»
RELIS beskrives enkelte ganger av helsepersonell og publikum som en normativ og autoritativ kilde. Vi erfarer at våre utredninger brukes i en slik sammenheng uten at vi har samtykket til dette. Spørsmål til RELIS besvares av en rekke selvstendige fagpersoner fordelt på fire sentre, og utforming av våre svar reflekterer samhandling med en individuell spørsmålsstiller. Et svar er ikke nødvendigvis direkte overførbart til å gjelde alle pasienter, problemstillinger eller situasjoner som umiddelbart kan virke like. Vi opplyser om dette gjennom ansvarsfraskrivelse (disclaimer) i svarene fra vår database. Dette er spesielt myntet på helsepersonell som selv finner svar på sine problemstillinger ved å søke i våre utredninger, og som bruker innholdet i rådgivning eller pasientbehandling. Vi opplyser også om når utredninger er mer enn 5 år gamle, og at de er utformet med grunnlag i tilgjengelige ressurser på publiseringstidspunktet. RELIS har stor nytte av å referere tidligere svar av relevans for nye spørsmål. Vi kan da oppdage utredninger som er utdaterte på grunn av ny kunnskap, og avpublisere disse. Dette skjer spontant, og representerer ingen systematisk gjennomgang av en etter hvert omfattede database.

Noen problemstillinger er gjenstand for hyppige spørsmål, medieomtale eller er kontroversielle. De egner seg for nettartikler hvor vi har anledning til å utdype et tema ut over tidsfrister og beslutningstøtte som gjelder enkeltpasienter. Våre nettartikler er hovedsakelig skrevet lokalt av en eller flere forfattere, godkjennes av lokal leder, og er ikke gjenstand for en omfattende prosess med konsensus i RELIS. En nettartikkel fra et senter reflekterer forfatternes perspektiv og valg av kilder, og tilsvarer kvaliteten til en usystematisk oppsummeringsartikkel. Vi har eksempler på populære artikler som regelmessig oppdateres, fordeles på en rekke forfattere fra RELIS, og som vel er det nærmeste vi kommer «RELIS mener» (1).

Er det trygt?
Vi får ofte spørsmål om et legemiddel eller en behandling er trygg for en pasient eller en gruppe pasienter. Dette er faktisk meget vanskelig å besvare. Ingen legemiddel er trygge – det er kun snakk om størrelse av dose, og pasientenes toleranse for et legemiddel vil variere. Spørsmålene vi får om trygghet er ofte knyttet til doser, interaksjoner og risiko for bivirkninger. For doser er grenser (maksimal dose) angitt i produktomtaler ofte en utløsende faktor for slike henvendelser (2). Disse grensene er sjelden absolutte, og de reflekterer studiene som legemiddelprodusentene har brukt som grunnlag for godkjenning. I den virkelige verden prøves doser ut over anbefalt, og RELIS bidrar med å beskrive erfaringer eller forventninger til slik behandling hvis den finnes. Vi opplyser om at ved bruk av legemidler i høyere dosering enn godkjenning/anbefaling, er det juridiske ansvaret hos behandler, og dermed kravet til dokumentasjon større.

Advarsler og forsiktighetsregler i interaksjonskilder utløser gjerne spørsmål om trygghet. Problemet er at interaksjonskilder klassifiserer forskjellig, og at kildene kun håndterer legemiddelpar. Forsiktighetsregler i disse kildene er sjelden stratifisert til dose, behandlingsvarighet, alder, kjønn, og sykdommer. Ikke sjelden er dokumentasjon for påstander, spesielt farmakodynamiske interaksjoner, svak i disse kildene (3). Vurdering av additive eller synergistiske effekter hos pasienter med polyfarmasi er spesielt utfordrende.

Risiko for bivirkninger er ofte ytterst vanskelig å forutsi. Dokumentasjonsgrunnlaget kan være begrenset, og i kliniske studier er hovedfokus på effekt med svak identifisering og rapportering av bivirkninger (4). Angivelser av frekvenser fra produktomtaler eller studier er ofte til liten hjelp i vurdering av enkeltpasienter, og angivelse av utløsende doser blir ofte rent teoretiske. I våre svar diskuteres gjerne potensielle konsekvenser av bivirkninger opp mot hvor sterk indikasjon for behandling som foreligger. I tillegg formidler vi tips om oppfølging av pasienter klinisk og laboratoriemessig. Dette hjelper helsepersonell i å vurdere nytte-risiko av behandlingen.

Kontraindisert
Kontraindikasjon er ikke et entydig eller absolutt begrep, men det har juridiske konsekvenser avhengig av i hvilken kilde informasjonen står. Når noe er angitt som en kontraindikasjon i en preparatomtale medfører dette at produsent (og myndighet) ikke har juridisk ansvar dersom legemidlet allikevel benyttes etter en medisinsk vurdering og noe skulle gå galt. Om man på tross av kontraindikasjon velger å forskrive et legemiddel til en pasient påtar man seg altså et stort ansvar, både medisinsk og juridisk (5).

Kontraindikasjon er en term som gir bekymring blant helsepersonell. RELIS sin viktigste rolle i denne sammenheng er å nyansere budskapet fra legemiddelinformasjonskilder. Et eksempel er kontraindikasjonen penicillinallergi (cave penicillin), der det er estimert at 9 av 10 som tror de er allergiske for penicillin, ikke er det (6). I interaksjonskilder er ofte informasjonen så forskjellig mellom kilder at en kontraindisert kombinasjon i en kilde ikke en gang klassifiseres som en interaksjon i en annen (3). I produktmonografiene er gjerne beskrivelser av kontraindikasjoner relativt kategoriske, og ofte tas det ikke hensyn til administrasjonsvei (f.eks. peroralt versus topikal) for samme virkestoff. Begrep som aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon kan være vanskelig å vurdere i klinikken, og motivasjon for spørsmål til RELIS er at det foreligger sterk indikasjon for fortsatt behandling.

Ved spørsmål om legemiddelbruk ved graviditet og amming kan det være utfordrende å finne nyansert legemiddelinformasjon, og dette skaper usikkerhet hos helsepersonell og publikum. RELIS har definert dette som et område med særlig behov for god legemiddelinformasjon, for å unngå risiko for underbehandling ved akutte symptomer eller kroniske sykdommer. Et tiltak var opprettelse av Trygg Mammamedisin i 2011 for å gi et bedre tilbud til publikum (7).

Siste instans
En henvendelse til RELIS kan gjerne ha bakgrunn i at man «har prøvd alt», og lurer på om det i det hele tatt finnes flere alternativer. Dette er gjerne pasient-relaterte henvendelser hvor en rekke behandlingsforsøk har vært mislykket, og hvor lege-pasient forholdet settes på prøve. Slike henvendelser kommer ikke sjelden fra spesialisthelsetjenesten. Det er ikke uvanlig at RELIS anbefaler et nytt forsøk med det legemiddelet litteraturen beskriver som førstevalg. Manglende tålmodighet for tidlige, forbigående bivirkninger, og for lite oppmerksomhet rundt pasientens toleranse kan gjøre at man litt for raskt velger vekk det beste alternativet. Ny start med lavere og bedre tilpasset dose kan i noen tilfeller fungere. Ikke minst er det viktig å anbefale tett samhandling med pasienten for å avklare gjensidige forventninger til behandlingen.

I rollen som siste instans vil RELIS ofte mangle litteraturstøtte for sin legemiddelinformasjonsvirksomhet. Beslutningsstøtten vil i større grad måtte baseres på vår kompetanse som problemløsere, og forutgående diskusjon med kolleger. Denne type saker krever god kommunikasjon mellom RELIS og spørsmålsstiller ut fra komplementære roller i relasjonen. I en slik dialog vil vekting av behandlingsfaktorer som f.eks. styrke av indikasjon kunne tillegges betydning på tross av risiko for bivirkninger. Behandler får forhåpentligvis en nyttig diskusjonspartner med forventninger om at vi kritiserer eller støtter vedkommende sine forslag til tiltak.

Ny rolle
Utviklingen med stadig mer komplekse spørsmål vil påvirke RELIS i årene som kommer. Våre kolleger i Norden beskriver samme trend (8). Siden det foreligger lite eller ingen litteraturstøtte for å besvare slike spørsmål vil krav til konstruktiv samhandling med spørsmålsstiller øke. Dette innebærer at vi må tilrettelegge for at vår stab får trygghet og erfaring i å håndtere slike saker. Samhandling med spørsmålsstiller vil foregå på flere typer kommunikasjonsplattformer enn de tradisjonelle skriftlige svarene. Erfaring fra KUPP (Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter), fysisk eller på video, har gitt oss nyttig erfaring i kommunikasjon, og viktigheten av telefonisk kontakt med spørsmålsstiller for å avklare en problemstilling blir vi stadig minnet på. Selv ved komplekse problemstillinger vil de grunnleggende farmakoterapeutiske prinsippene gjelde. For eksempel undersøke om man kan seponere et eller flere legemiddel når et nytt startes opp, nytte av å titrere legemidler (start low-go slow), fokusere på toleranse i startfasen siden effekt kommer senere, og ikke minst diskutere forventninger til ny behandling. Flere av de generelle farmakoterapeutiske prinsippene bidrar sannsynligvis mer til vellykket behandling enn farmakologiske detaljer knyttet CYP-metabolisme eller transportere.

RELIS har utviklet seg fra en tradisjonell legemiddelinformasjonstjeneste basert på faktaopplysninger og litteraturstøtte til en stadig mer aktuell diskusjonspartner og second opinion innen farmakoterapi. Den nye rollen vil garantert gi oss utfordringer, men spennende arbeidsoppgaver i de neste årene!

Illustrasjon Thomas Pahr.