Mulig legemiddelindusert fotosensitivitet hos psykiatrisk pasient

Fråga: Ung gutt som bruker valproinsyre (Orfiril), klonazepam (Rivotril), olanzapin (Zyprexa) og klorprotiksen (Truxal) har fått erytem i solbelyste områder (ansiktet), hudavskalling og vondt i øynene (svie, kløe). Lege spør om ett eller flere av legemidlene vil kunne gi slike plager. Hvis problemet er klonazepam, spør legen om det er en klasseeffekt.

Svar: Innledningsvis gis en kort omtale av fotosensitivitetsreaksjoner.

Betegnelsen fotosensitivitet brukes for å beskrive en reaksjon som gir økt grad av erytem hos personer når de utsettes for UV-stråler (1). Selv om fotosensitivitet også kan inntreffe når man utsettes for normalt lys, oppstår de fleste reaksjonene når man utsettes for UV-lys (UVA og UVB). De fleste fotosensitiserende legemidler absorberer stråler i UVA-området. Bare stoffer som har en struktur som gjør at de kan absorbere stråling er fotosensitiserende, vanligvis er slike strukturer organiske, plane, cykliske, polycykliske eller lang-kjedete forbindelser med en rekke bånd som vekselvis er enkle og doble.

Fotosensitivitet omfatter fototoksiske og fotoallergiske reaksjoner. En fototoksisk reaksjon er en ikke-immunologisk reaksjon forårsaket av legemidler og andre kjemiske stoffer. Denne kan teoretisk induseres av enhver lysabsorberende substans, forutsatt en adekvat dose legemiddel, og lys med 'riktig' bølgelengde (2). Under de rette betingelser kan man forvente symptomer på fotosensitivitet hos alle som utsettes for legemiddel og tilstrekkelig grad av sol (1). En fototoksisk reaksjon har vanligvis erytem som ligner solbrenthet i lyseksponert hud. Dette går raskt over i hudavskalling og flassing (3). Ødem, blemmer og blærer kan også forekomme.

En fotoallergisk reaksjon er mindre vanlig. Det er en immunmediert type IV reaksjon (forsinket), krever tidligere eksponering overfor det utløsende agens og opptrer 1-14 dager etter lyseksponering (1). Kvinoloner er et eksempel på en legemiddelgruppe som gir en slik reaksjon. En fotoallergisk reaksjon skiller seg fra den fototoksiske ved at en sterkt kløende eksematøs dermatitt dominerer, og denne kan også finnes utenfor lyseksponerte områder. Den utvikler seg til lichenifiserte, fortykkede, læraktige forandringer i soleksponerte områder. Ca. 10 % av pasienter med fotoallergi vil utvikle kronisk lysømfintlighet selv om legemidlet seponeres (3).

Den fotoallergiske reaksjonen krever kombinasjonen legemiddel og sol for å utløses. Den fototoksiske derimot kan komme på et tidspunkt adskilt fra legemiddelinntak hvis tilstrekkelig stråling er tilstede.

Fotosensibilisering er et kjent problem ved bruk av en rekke legemidler, de vanligste er sulfonamider/-derivater, tetracykliner, fentiaziner og NSAIDs (2). Selv om fotosensitivitetsreaksjoner er rapportert på en rekke legemidler, er det først og fremst i form av kasuistikker der årsakssammenheng er mer eller mindre godt dokumentert. Fotosensibilisering er ikke bare knyttet til legemiddelsubstansen, men er også avhengig av pasientkarakteristika, dose, tidligere eksponering for legemidlet, samtidig inntak av andre legemidler, lyseksponeringstiden og grad av stråling (4). Dessuten kan ikke bare legemidler, men også kjemiske forbindelser i f.eks. tilsetningsstoffer, naturmidler og solbeskyttende produkter gi slike reaksjoner, noe som bidrar til problemer med å fastslå årsakssammenheng (3,4,5). Differensialdiagnoser til en legemiddelindusert fotosensibilisering kan bl.a. være allergiske kontakteksemer og solforbrenninger (2).

Valproinsyre (Orfiril(R)) Flere enkeltrapporter på uønskede reaksjoner etter inntak av valproinsyre er rapportert (6,7,8,9). Fotosensitivitetsreaksjoner, om de overhodet forekommer, er meget sjeldne (9). Som andre antiepileptika kan det gi øyebivirkninger som nystagmus, diplopia og flekker foran øynene, men regnes som bedre i så henseende enn de andre (8). De er imidlertid idiosynkratiske reaksjoner som enkelte kan være mer følsomme overfor.

Klonazepam (Rivotril(R)) Hypersensitivitetsreaksjoner er sjeldne, men klonazepam kan gi allergisk konjunktivitt (6,7,8,9). Dette er en type I immunologisk reaksjon (straksallergisk) som man tror skyldes metabolitten desmetyldiazepam (8). Denne metabolitten danner alle benzodiazepiner. Symptomer på allergisk konjunktivitt er tåkesyn, brennende øyne, tåreflod, følelse av fremmedlegeme på øyet. Reaksjonen kommer innen 30 min, topper seg etter ca. 4 timer og går over på 1-2 dager.

Olanzapin (Zyprexa(R)) Fotosensitivitet er rapportert, men meget sjelden (6,7,8,9). Det er imidlertid et relativt nytt legemiddel og erfaringene er dermed begrenset. Konjunktivitt er rapportert hos mer enn 1 %.

Klorprotiksen (Truxal(R)) Tioxantener er sterkt fotosensitiserende og kan gi utslett og kraftig solforbrenning, men det finnes begrenset med informasjon og få rapporter (< 1 %) (6,7,8,9). Dette kan skyldes begrenset bruk av klorprotiksen. Flere lavdose neuroleptika av type tioxantener gir tørre øyne og tåkesyn sekundært til den antikolinerge effekten. Også andre problemer er rapportert for gruppen, f.eks. retinopati, krystallavleiring og blakking av hornhinnen (8).

Interaksjoner Det er ikke funnet interaksjoner av klinisk betydning som kan tenkes å ha ført til pasientens plager.

Konklusjon Det har den siste tiden vært sterk sol. Utifra beskrevne symptomer kan pasienten ha hatt en legemiddelindusert fototoksisk reaksjon. Klorprotiksen er i så fall mest sannsynlige agens, men olanzapin kan heller ikke utelukkes.

Generelt bør pasienter som bruker legemidler være minst mulig eksponert for sterkt lys. Solbriller og solbeskyttende krem kan hjelpe, men bør ikke brukes til å forlenge opphold i solen (10).

1. Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug reactions. Pharmacol Rev 2000; 53: 357-79.
2. Selvåg E. Medikamentindusert fotosensibilisering i Norge. En analyse av rapporter fra tidsrommet 1970-93. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 3341-2.
3. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine 2001; 15th ed.: 342-7.
4. Drugdex® System. Drug consult. Drug-induced photosensitivity. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 112 expires 06/02.
5. Drugs that cause photosensitivity. Med Letter 1995; 37(946): 35-6.
6. Litt JZ, Drug Eruption Reference Manual 1999: 119, 367, 526-7.
7. Drugdex® System. Drug evaluation. clonazepam, chlorprothixene, olanzapine, valproic acid. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 112 expires 06/02.
8. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW. Drug induced ocular side effects. 2002; 5th ed. : 116-17, 120-1, 150-51.
9. Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs 1996; 13th ed.: 125, 140, 150-151, 185.
10. Diffey B. Has the sun protection factor had its day? BMJ 2000; 320: 176-7.