Frågedatum: 2005-12-06
RELIS database 2005; id.nr. 1183, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ritalin (metylfenidat) og interaksjoner med Remeron (mirtazapin) og Cipralex (escitalopram)



Fråga: Pasient, ca 40 år, står på Remeron (mirtazapin) og Cipralex (escitalopram). Pasienten skal starte opp med Ritalin (metylfenidat). Sykepleier spør om det er fare for interaksjoner ved denne kombinasjonen.

Svar: Mirtazapin er en presynaptisk alfa2-antagonist som øker noradrenerg og serotonerg neurotransmisjon. Mirtazapin metaboliseres via CYP2D6, CYP1A2 og CYP3A (1).

Escitalopram er en selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI). Escitalopram metaboliseres hovedsakelig via CYP2C19, men CYP3A4 og CYP2D6 kan også bidra til metabolismen (2).

RELIS har tidligere utredet spørsmål om interaksjon mellom metylfenidat og mirtazapin (3).

Den terapeutiske effekten av metylfenidat anses å være relatert til økning av ekstracellulært dopamin gjennom blokkering av dopamintransportører. Metylfenidat metaboliseres raskt og ekstensivt med non-mikrosomal hydrolyse i leveren og andre vev. Metylfenidat er en hemmer av CYP2D6. Teoretisk kan det tenkes at metylfenidat kan hemme metabolismen av mirtazapin, og dermed øke serumkonsentrasjon av dette legemiddelet. Dette vil i seg selv ha en potensial additiv sentralstimulerende effekt. Det kan heller ikke utelukkes at metylfenidats effekt på nevrotransmittorer kan potensere de serotonerge effektene av mirtazapin, og føre til bivirkninger (3). Da også escitaloprams effekt medieres via økt serotonerg transmisjon må man gå ut fra at dette også vil gjelde escitalopram. Man kan heller ikke utelukke en interaksjon via CYP-enzymer mellom escitalopram og metylfenidat. Farmakologisk respons av SSRI bør følges ved oppstart/seponering av metylfenidat (4).

En artikkel rapporterer additive effekter av metylfenidat i behandling av alvorlig depresjon hos 5 pasienter som ikke hadde respondert på SSRI-behandling alene. Artikkelen konkluderer med at bruk av metylfenidat i tillegg til SSRI ser ut til å være et raskt, trygt og effektivt alternativ i behandling av alvorlig depresjon med eller uten ADHD. Artikkelen legger til at prospektiv-kontrollerte studier er nødvendig for å fastslå eller avslå disse funnene (3).

Generelt bør mirtazapin og escitalopram kombineres med forsiktighet da begge preparatene øker serotonerg transmisjon, og en kombinasjon gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom (4).

Konklusjon
Vi finner ingen dokumentasjon/rapport på skadelige interaksjoner mellom metylfenidat og mirtazapin eller escitalopram. Det finnes noen artikler som beskriver en gunstig effekt ved bruk av metylfenidat i kombinasjon med SSRI i behandling av depresjon og en del andre psykiatriske lidelser med eller uten ADHD-symptomer. Man kan imidlertid ikke utelukke at metylfenidats effekt på nevrotransmittorer kan potensere de serotonerge effektene av mirtazapin og escitalopram, og føre til bivirkninger. Pasienten bør følges opp med tanke på klinisk respons.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 06.10 2005).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 07.11 2005).
  3. RELIS database 2004; spm.nr. 3010, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. Drug Interaction Checker. http://www.drugs.com/drug_interactions.html (06.12.2005)