Frågedatum: 2006-01-30
RELIS database 2006; id.nr. 1289, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sikkerhet av rask fosfatinfusjon til behandling av hypofosfatemi



Fråga: Sykehusfarmasøyt spør om det er begrensninger i mengde fosfat som kan infunderes per tidsenhet.

Svar: Ifølge Myhr skal fosfat i form av kaliumsalt (monokaliumfosfat) infunderes over 8 timer eller maks 20 mmol K/time (1). Spørrer er usikker på om det også finnes begrensninger i mengde fosfat som kan infunderes per tidsenhet.

Hypofosfatemi er et vanlig problem hos intensivpasienter (2). Ved moderat hypofosfatemi er serumkonsentrasjonen 0.32-0.65 mmol/l, ved alvorlig < 0.32 mmol/l. Insidens av moderat hypofosfatemi er 2.8% i sykehus, men så høy som 8.8% til 80% hos intensivpasienter.

Fosfat er utgangsstoff for adenosintrifosfat som er brennstoff for cellefunksjon og kontrollerer nivå av 2,3-difosfoglyserat som finnes i røde blodlegemer. Dette er spesielt viktig for intensivpasienter da lavt nivå kan føre til vevsdysfunksjon og hypoksi. Hypofosfatemi reduserer 2,3-difosfatglyseratnivået i røde blodlegemer, forskyver dermed dissosiasjonskurven for oksygen mot venstre, øker derigjennom hemoglobinets affinitet for oksygen og reduserer mengden oksygen som leveres til vev. Da tidlig bedring av vevsoksygenering ved sepsis synes å redusere dødelighet, vil det være viktig å korrigere en hypofosfatemi raskt.

Hittil har det vært vanlig å gi 15-30 mmol fosfat over 3-12 timer, mengder over 30 mmol har vært gitt over 8-12 timer, selv om det har vært enighet om at det er behov for raskere infusjon (2). Det har imidlertid vært en viss frykt for bivirkninger. Nyere studier har gitt f.eks. 20 mmol over 1 time eller 0.8 mmol/kg over 30 min uten bivirkninger. Studiene var imidlertid ikke satt opp til å studere sikkerhet og effekt. Perreault og medarbeidere reviderte i 1997 effekt og sikkerhet av intravenøs infusjon av fosfat gitt som 15 mmol over 3 timer og fant at det var effektivt og trygt (3).

Charron og medarbeidere har hatt som rutine å gi rask infusjon av fosfat, og de har ikke sett noen bivirkninger av det (2). De har derfor evaluert dette gjennom en randomisert studie på 47 pasienter med det formål å standardisere behandlingen. Studien viste at rask intravenøs infusjon av fosfat som kaliumfosfat (30 mmol over 2 eller 4 timer i 50 ml NaCl eller 45 mmol over 3 eller 6 timer i 100 ml NaCl) til intensivpasienter uten signifikant nyresvikt er trygt og effektivt. Produktet de brukte inneholder 3 mmol/ml fosfat og 4.4 mmol/ml kalium (Potassium acetate injection USP 39.2% 'Sandoz'), det produktet som er registrert i Norge inneholder 1 mmol/ml av hver (4). Altså har de brukt et preparat med høyere kaliuminnhold. Deres studie bekrefter at relativt rask infusjon av kaliumfosfat gir adekvat korreksjon av hypofosfatemi og er trygt om serumkalium ved oppstart er under 4.0 (ev. 4.5) mmol/l. De observerte mild hyperkalemi hos 17% uten at det førte til komplikasjoner. Alvorlig hyperkalemi kan unngås ved å bruke natriumfosfat eller bare gi kaliumfosfat til pasienter med normal nyrefunksjon, god diurese og serumkalium under 4 mmol/l.

Charron og medarbeidere gir med bakgrunn i studien sin følgende anbefaling: 30 mmol fosfat over 2 timer eller 45 mmol over 3 timer hos pasienter med serumkalium under 4.0 mmol/l og kreatinin under 200 mikromol/l ved oppstart. 30 mmol over 4 timer eller 45 mmol over 6 timer eller bruk av natriumfosfat er like effektivt og kan brukes hvis man er bekymret for hyperkalemi (2).

Konklusjon
Kaliuminnholdet begrenser infusjonshastigheten for monokaliumfosfat. Hos pasienter med god nyrefunksjon, god diurese og moderat utgangsverdi på serumkalium synes det trygt å gi 30 mmol over 2 timer eller 45 mmol over 3 timer av en løsning som inneholder 1.5 ganger så mye kalium som den som er registrert i Norge.

Referenser:
  1. Myhr K. Legemidler til intravenøs infusjon og injeksjon 1997; 3.utg.: 67.
  2. Charron T, Bernard F, Skrobik Y et al. Intravenous phosphate in the intensive care unit: More aggressive repletion regimens for moderate and severe hypophosphatemia. Intensive Care Med 2003; 29: 1273-8.
  3. Perreault MM, Ostrop NJ, Tierney MG. Efficacy and safety of intravenous phosphate replacement in critically ill patients. Ann Pharmacother 1997; 31(6): 683-8.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monokaliumfosfat. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10.03.1997).