Metadon og tramadol

Fråga: Apotek et har en kunde som bruker både metadon tabletter (opptil 180 mg/dag) og tramadol. Kunden lurer på hvordan disse to medikamentene påvirker hverandre.

Svar: Ved søk i interaksjonsdatabaser er det ikke beskrevet noen interaksjon mellom disse to opioidene (1-3). Under tar vi for oss preparatenes farmakokinetikk og farmakodynamikk.

Farmakokinetikk
For tramadol kapsler (Nobligan) angis det at absolutt biotilgjengelighet ligger på ca 70 %, maksimal serumkonsentrasjon oppnås etter 1-2 timer (4). Tramadol metaboliseres ved O-demetylering av CYP2D6 og ved N-demetylering av CYP2B6 og CYP3A4, eliminasjonshalveringstiden er ca 6 timer (4,5).

Metadon absorberes godt fra gastrointestinaltraktus og har maksimal serumkonsentrasjon etter 4 timer (6). Preparatet gjennomgår omfattende omdanning i lever, hovedmetabolitten dannes ved N-demetylering katalysert i hovedsak av CYP3A4 (7). Eliminasjonshalveringstiden er 15 til 40 timer (6).

Farmakodynamikk
Tramadol er et sentralt virkende opioidanalgetikum, men er langt svakere enn morfin. Det har en moderat affinitet til my-opioidreseptorene (5). Andre mekanismer som kan medvirke til den analgetiske effekten er hemming av gjenopptak av noradrenalin og serotonin (4,5). Den analgetiske effekten av 50 mg tramadol er sammenligbar med kodein 60 mg (5), og disse regnes blandt de svakere opioidagonistene (8).

Metadon er en sterk og langtidsvirkende opioidagonist med høy affinitet for my-reseptorer. Stoffet klassifiseres sammen med morfin m.fl. som sterkere opioidagonister (8). På grunn av lang halveringstid og god blokkeringseffekt i forhold til opioider (heroin, morfin, petidin og kodein), brukes metadon til behandling av opioidavhengige rusmisbrukere. Denne virkningen forklares med at dersom alle reseptorene er opptatt eller blokkert av metadonmolekyler vil tilførsel av andre opioider ikke gi noen særlig ruseffekt. Metadonets lange halveringstid vil forårsake at blokkeringen av reseptorene holder seg på tilstrekkelig nivå slik at abstinenssymptomer og stoffsug ikke oppstår (9).

Kombinasjon av metadon og tramadol
Vi er ikke kjent med indikasjonen for bruk av metadon og tramadol (avrusing og/eller smerter?) hos denne pasienten. I utgangspunktet vil man ikke forvente noen tilleggseffekt av tramadol på opioidreseptorer når pasienten står på metadon fast. Det kan ikke utelukkes en eventuell smertestillende tilleggseffekt som følge av tramadols virkning på noradrenalin og serotoninreopptak eller eventuelt andre mekanismer. Vi har imidlertid ikke funnet kliniske studier med kombinasjon av tramadol og metadon, utover en liten studie med 6 pasienter der effekt av tillegg av tramadol til pasienter på metadon ikke kunne skilles fra de som fikk placebo (10). Vi kan således ikke finne noen god dokumentasjon for slik kombinasjonsbehandling.

1. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (10. februar 2006).
2. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (10. februar 2006).
3. Klasco RK (Ed): Methadone (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (10. februar 2006).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nobligan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 5. januar 2004).
5. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43(13): 876-923.
6. Hardman JG et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2001; 10th ed.: 596-7.
7. Levy RH et al, editors. Metabolic drug interactions 2000; 1st ed.: 312-4.
8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (14. februar 2006).
9. RELIS database 2004; spm.nr. 812, RELIS Øst. (www.relis.no)
10. Cami J et al. Acute effects of tramadol in methadone-maintained volunteers. Drugs 1994; 47 Suppl 1: 39-43. (abstract).