Frågedatum: 2006-03-28
RELIS database 2006; id.nr. 1394, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gabapentin og psykiatriske bivirkninger



Fråga: Pasient og hennes mann er svært kritiske til og også redde for bruken av gabapentin, de opplever at pasienten har mange bivirkninger som de setter i forbindelse med gabapentin. De har sendt legen ett skriv der de bl.a. siterer fra to nettsteder (www.drugs.com og www.psychiatrie-aktuell.de), og skriver at gabapentin ikke har vært testet vitenskapelig på psykiatriske lidelser. De forteller også at i USA mistenkes gabapentin å gi økt selvmordsfare.

Legen ønsker hjelp til å undersøke om det er gjort studier på gabapentin og psykiatriske lidelser, og om det sies det noe om gabapentin og selvmordsfare. Er disse nettstedene seriøse og stemmer det at FDA i USA etterforsker gabapentin? Er gabapentin så omdiskutert som en kan få inntrykk av? Finnes det data på depresjon (som bivirkning) og gabapentin, hvor alvorlig blir de depressive symptomene?

Pasientens bruker Neurontin (gabapentin) 800 mg x 3, samt zyprexa (olanzapin), Risperdal Consta (risperidon), Remeron 60 (mirtazapin), Largactil (klorpromazin) og Lihtionit (litium).

Svar: I Norge er gabapentin godkjent som tilleggsmedikasjon ved partiell epilepsi og til behandling av postherpetisk neuralgi (1). Flere antiepileptiske legemidler er i økende grad anvendt som stemningsstabiliserende legemidler. Epilepsimidlene valproat, karbamazepin og lamotrigin er også godkjent til behandling av bipolar affektiv lidelse (2-4).

Gabapentin er ikke godkjent til behandling av psykiatriske lidelser, men det er ikke usannsynlig at slik godkjennning vil komme også for gabapentin i fremtiden siden flere andre antiepileptika benyttes som stemningsstabiliserende. Det er ikke riktig at det mangler vitenskapelige studier på bruk av gabapentin i behandling av psykiatriske lidelser. Ved søk i Pubmed (30. mars 2006) på "mental disorder" (overordnet MeSH-term) og gabapentin, med begrensning til kliniske studier, kommer det opp 67 studier. Flere av disse dreier seg om effekt av gabapentin som stemningsstabiliserende middel. Vi har ikke gått i detalj i disse studiene, men i følge en oversiktsartikkel er det foreløbig begrenset evidens for at gabapentin er gunstig ved bipolar lidelse (5). Mekanismen til gabapentin er uklar, men man antar at noe kan skyldes økt GABAerg aktivitet (1). Nedsatt GABA-stimulering til dopaminerge nevroner kan gi hyperdopaminerg tilstand. Derfor skal økt GABA-aktivering være gunstig for å nedsette dopaminaktiviteten hos schizofrene pasienter (6). Foreløbig mangler imidlertid kontrollerte studier med gabapentin hos denne pasientgruppen. Dog finnes en mindre åpen studie som tyder på at gabapentin var gunstig for å behandle mani og hypomani hos pasienter med bipolar og schizoaffektiv lidelse (7).

Nettstedene pasienten referer til er www.drugs.com og www.psychiatrie-aktuell.de. Drugs.com er utviklet av og vedlikeholdes av Micromedex (TM) og Multurn (TM). Dette er en amerikansk side med legemiddelinformasjon til pasienter og helsepersonell. RELIS har et abonnement på Micromedex (en utvidet versjon) og synes generelt at informasjonen der er pålitelig såfremt det gjelder legemidler registrert i USA. Den tyske siden om psykiatri holdes av Janssen-Cilag (en legemiddelprodusent). Disse sidene omtaler stort sett bivirkninger som også er nevnt i norsk preparatomtale, og det omtales ikke selvmordsfare eller at gabapentin ikke har vært testet ut vitenskapelig på psykiatriske lidelser. Dog gjelder det også i Tyskland og USA at det kun er epilepsi og postherpetisk neuralgi som er godkjente indikasjoner.

I følge pasienten skal FDA ha advart om selvmordsfare assosiert med gabapentin. Ved søk på FDA's hjemmeside (http://www.fda.gov/default.htm) har vi ikke funnet dette omtalt spesifikt, og det finnes heller ingen "black box warning" i den amerikanske preparatomtalen (8), slik det gjør for andre preparater med slik risiko (f.eks. paroxetin (9)). Dog er suicidalitet nevnt i den amerikanske preparatomtalen som en mindre vanlig bivirkning (1/100-1/1000). Ofte innebærer dette at det er registrert hos enkelte pasienter under kliniske utprøvinger, uten at man har kunnet skille insidensen fra den i placebogruppen, og det er uklar årsaksammenheng til legemiddelet. Selv om det ikke foreligger noen "black box warning" på gabapentin per i dag, er det ikke umulig at FDA har saken under utredning. I en amerikansk avisartikkel fremgår det at FDA vil se nærmere på alle antiepileptika i forhold til eventuell økt risiko for selvmord, spesielt har det vært et politisk press i forhold til å studere slik risiko ved bruk av gabapentin (10).

Depressive bivirkninger omtales både i den amerikanske og norske preparatomtalen som en mindre vanlig bivirkning (1/100 - <1/1000) (1,8), samt på websidene pasienten refererer. I kliniske kontrollerte studier der gabapentin var brukt som tilleggsbehandling ved epilepsi opplevde 1,8 % av de gabapentinbehandlede pasientene depresjon (n=336), mens tilsvarende andel var 1,1 % hos de som fikk placebo (n=227). Det er ikke undersøkt i tilsvarende omfang hva som er insidensen av slik bivirkning når gabapentin brukes av psykisk syke pasienter.

Konklusjon
Gabapentin er godkjent som tilleggsbehandling ved partiell epilepsi og til behandling av postherpetisk neuralgi. Det foreligger noen studier på bruk av gabapentin ved psykiatriske lidelser, men foreløbig mangler store kontrollerte studier som viser god effekt ved slike tilstander. Depressjon er omtalt som en mindre vanlig bivirkning. Enkelte tilfeller av suicidal tenkning er registrert, men årsakssammenhengen er uavklart. Per i dag finnes det ingen advarsel fra FDA om suicidal risiko ved bruk av gabapentin.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15.02.2002).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orfiril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 14.06.20002).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tegretol. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24.03.2003).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 15. april 2005).
  5. Dunner DL. Safety and tolerability of emerging pharmacological treatments for bipolar disorder. Bipolar Disord 2005; 7(4): 307-25.
  6. Hosak L, Lipiger J. Antiepileptic drugs in schizophrenia: a review. Eur Psychiatry 2002 Nov;17(7): 371-8.
  7. Cabras PL et al. Clinical experience with gabapentin in patients with bipolar or schizoaffective disorder: results of an open-label study. J Clin Psychiatry 1999; 60(4): 245-8. abstract.
  8. Physicians' Desk Reference (electronic version). Neurontin. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (31.03.2006).
  9. Physicians' Desk Reference (electronic version). Paxil. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (31.o3.2006).
  10. Kowalczyk L, The Boston Globe. FDA request anticonvolsants be reexamined. http://www.boston.com (20. april 2005).