Mulige interaksjoner mellom legemidler og preparatet Griffonia og Hypericum stada

Fråga: Naturterapeut ønsker informasjon om preparatet Griffonia's (leverandør: BioNature) interaksjoner, og om dette preparatet kan tas dersom man står på Albyl E, Neurontin, Rivotril og Zocor. Samme spørsmål gjelder også preparatet "Hypericum stada". Bør pasienten oppfølges av lege mht mulige interaksjoner (spesielt mht Albyl E)? Hun søker en oversikt over hvilke urter som interagerer med hvilke legemidler, hvilke urter som interagerer med hverandre, og hvilke urter og legemidler som interagerer med kosttilskudd (vitaminer, fettsyrer, grapefruktjuice osv)?

Svar: På hjemmesiden til BioNature finnes ikke lenger preparatet Griffonia (1). Ved kontakt med BioNature, ble det opplyst at de ikke lenger selger preparatet fordi det er klassifisert som et legemiddel og ikke registrert i Norge (2). Griffonia har blitt solgt som et 5-hydroksytryptofan (5-HTP) tilskudd. 5-HTP har blitt ekstrahert fra frøene til det afrikanske treet Griffonia simplicifolia, som har et naturlig høyt innhold av 5-HTP. Tryptofan er en essensiell aminosyre, og omdannes i kroppen til 5-HTP som er forløperen til neurotransmitteren serotonin. Tilskudd av 5-HTP kan føre til økt serotonin syntese i hjernen, og den mest brukte indikasjonen er depresjon som er assosiert med lavt serotoninnivå (3,4).

Selv om tilskudd av 5-HTP ikke er til salgs i Norge, selges det i USA og i flere europeiske land, eller over internet. Problemet med preparatene er at det finnes mange useriøse aktører i dette markedet, og at man derfor ofte ikke har god nok kontroll på kvaliteten og dermed sikkerheten ved bruk av disse. Det er også uenighet om sikkerheten ved bruk av 5-HTP, og det er uttrykt bekymring for at 5-HTP kan føre til eosinofilt myalgisk syndrom (EMS) (3). EMS er forbundet med leddsmerter, tretthet, feber, hoste, ødemer, utslett, hårtap og nerveskader (4). Det er også blitt spekulert i om det kan være forurensninger i preparatene som har forårsaket EMS. Inntil mer er kjent angående denne alvorlige bivirkningen, anbefales det ikke å bruke 5-HTP tilskudd (3). Når det gjelder interaksjoner, advares det mot å kombinere 5-HTP tilskudd og andre preparater som påvirker serotoninnivået. Eksempler på dette er Johannesurt/Hyperikum (Hypericum perforatum), serotonerge antidepressiva, karbidopa, MAO-hemmere og tramadol (3).

Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilsier at 5-HTP ikke bør kombineres med Albyl-E (acetylsalisylsyre) (5), Neurontin (gabapentin) (6) eller Zocor (simvastatin) (7)(3). I preparatomtalen til Rivotril (klonazepam) står det at det bør utøves særlig forsiktighet ved samtidig bruk av antidepressiva, sentraltvirkende medisiner eller psykoaktive stoffer pga. fare for gjensidig potensering av effekt (8). Vi kan derfor ikke utelukke en farmakodynamisk interaksjon mellom klonazepam og 5-HTP.

Preparatet Hypericum Stada inneholder Hypericum perforatum (johannesurt, perikum) 425 mg tørket ekstrakt av planten ekvivalent til 750 mcg-1300 mcg hypericiner beregnet som hypericin, som er ett av flere virksomme innholdsstoffer i planten (9). Den mest studerte indikasjonen for perikum er depresjon. De aktive stoffene synes å ha flere virkemekanismer, bl.a. å modulere effekten av flere neurotransmittere deriblant serotonin, dopamin og noradrenalin og å hemme postsynaptisk reopptak av glutamat og gammaaminosmørsyre (GABA) (10). Salg av preparater med perikum er begrenset til apotek fordi hyperikum kan gi interaksjoner med en lang rekke legemidler (10, 11). Perikum induserer særlig aktiviteten til CYP3A4, CYP2C9, CYP1A2 og glukuroniderende enzymer. Hvis man kombinerer hyperikum med et medikament som brytes ned av et av de aktuelle enzymene vil plasmakonsentrasjonen og effekten av dette medikamentet synke (12). Simvastatin er et legemiddel hvis metabolisme blir utsatt for induksjon (10,11). Ved søk i litteraturen har vi har ikke funnet interaksjoner mellom hyperikum og acetylsalisylsyre eller gabapetin.

I de senere år er det blitt økt oppmerksomhet omkring blødningsrisiko ved behandling med antidepressiva av typen selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI). Økt blødningsrisiko er knyttet til deres effekt på blodplatene. Mekanismen antas å være en hemming av trombocyttenes opptak av serotonin som vil kunne gi forstyrret trombocyttfunksjon (13). Siden én av effektene til perikum er å hemme reopptak av serotonin, kan vi ikke utelukke at perikum kan ha effekt på blodplatene i likhet med SSRI, og dermed øke blødningsrisikoen ved samtidig behandling med acetylsalisylsyre.

Når det gjelder klonazepam og hyperikum kan vi ikke utelukke en farmakodynamisk interaksjon. Klonazepam potenserer pre- og postsynaptisk inhiberingsaktivitet av GABA på CNS (8), og forbindelser i perikum hemmer reopptak av GABA (3). Vi vil derfor ikke anbefale denne kombinasjonen.

Det finnes dessverre ikke en fullstendig oversikt over hvilke urter og andre kosttilskudd som interagerer med hvilke legemidler. Det er derfor viktig å vurdere dette i hvert enkelt tilfelle. Generelt er lite kjent om naturmidler og interaksjoner med legemidler, og det at vi ikke har funnet interaksjoner trenger ikke betyr at disse ikke forekommer. Det finnes dessverre ingen systematisk oversikt på dette feltet.

Vi vedlegger monografier for Hypericum perforatum (St. John's wort) og 5-HTP, samt noen oversiktsartikler for interaksjoner mellom naturmidler og legemidler. Det er viktig å legge merke til at disse både er ufullstendige og at de raskt utdateres.

Konklusjon
På grunn av manglende dokumentasjon på effekt og sikkerhet ved bruk av 5-HTP, kan vi ikke anbefale bruk av 5-HTP tilskudd. I tillegg er det en interaksjonsrisiko ved bruk av 5-HTP og klonazepam. Tilbakeholdenhet er tilrådelig når det gjelder kombinasjon av perikum og legemidler. Perikum vil kunne senke effekten til simvastatin, og vi kan ikke utelukke en interaksjon mellom perikum og klonazepam. Naturmidler bør kun brukes etter overveielse av bivirkninger og interaksjonsfare.

1. BioNature hjemmeside. http://www.bionature.no, søk 18. april 2006.
2. BioNature AS ved Dag Tveiten, 18. april 2006.
3. Natural Medicines Comprehensive Database. 5-HTP. http://www.naturaldatabase.com/ (18. april 2006).
4. Andresen Å, 5-HTP tilskudd (serotonin) og sosial angst. http://www.lommelegen.no/svar/svar9503.asp (5. desember 2005)
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 4. mars 2005).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurotin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 8. januar 2001).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zocor. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24. februar 2006).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rivotril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret:12. mai 2005).
9. NONA. Preparatomtale Hypericum Stada. www.nona.no, søk 18. april 2006.
10. Natural Medicines Comprehensive Database. St. John's wort. http://www.naturaldatabase.com/ (18. april 2006).
11. Pomp E. Johannesurt. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(13): 1608-1609.
12. Brodtkorb E, Spigset O. Interaksjoner med antiepileptika. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(20): 2002-2004.
13. Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: Are we missing something? Am J Med 2006; 119: 113-6.