Bromokriptin (Parlodel) og kabergolin (Dostinex) ved laktasjonshemming

Fråga: Gjennom ammepoliklinikken er vi av og til i kontakt med kvinner som ønsker å slutte og amme. Hvis vi ikke klarer å hjelpe dem med konservativ behandling, har det blitt forskrevet Parlodel (bromokriptin). Vi er kjent med at det er en del bivirkninger med preparatet, og at det er avregistrert i USA. Det verserer også historier om svært alvorlige bivirkninger. Kan dette dokumenteres? I "Felleskatalogen" ser det ut som Parlodel er det eneste preparatet som brukes ved laktasjonshemming etter at melkeproduksjonen har vært i gang en stund. Dostinex (kabergolin) har vi brukt i de tilfellene kvinner ikke starter med ammingen -" skal gis innen 24 timer". I boken "Medication and Mother´s milk", Thomas Hale Ph.D. 2000, ser det ut som om Dostinex også kan brukes av de kvinnene som slutter å amme etter en periode med melkeproduksjon. Også dette preparatet har en del bivirkninger, men kanskje ikke like alvorlige? - Vi ønsker dokumentasjon på bivirkninger -Hjelp til å vurdere hvilket preparat vi evt. skal velge ved laktasjonshemming etter at melkeproduksjonen er i gang.

Svar: Bromokriptin
Bromokriptins indikasjon som laktasjonshemmende middel ble trukket tilbake i en rekke land rundt 1994-95. Bakgrunnen var en høring i USA som fant sted etter en aksjon startet av forbrukerorganisasjonen Public Citizen og andre grupper samt søksmål fra pasienter. Til grunn lå flere rapporter om alvorlige bivirkninger, inkludert hypertensjon, kramper og hjerneslag. FDAs vurdering var rundt 1990 at rapportene om alvorlige bivirkninger og død var såpass mange at den marginale effekten bromokriptin har på hemming av postpartum melkeproduksjon ikke oppveier risikoen (1).

I FDAs innspill til en høring i USA i 1994-5 står bl.a. følgende om begrensninger i effekten av bromokriptin:
· Fordelen ved å bruke et farmakologisk aktivt stoff i opptil 3 uker for å hemme en tilstand som ubehandlet vanligvis ikke varer mer enn noen få dager er tvilsom. Når ikke brystene stimuleres, opphører melkeproduksjonen raskt. Oppfyllingen inntrer vanligvis 48-72 timer etter fødsel. Hvis en mor ikke skal amme, tar det vanligvis 1-2 dager før oppfyllingen stopper, og produksjonen stopper vanligvis etter ca. 4 dager, unntaksvis 7 dager. Maksimalt ubehag er mellom 2 og 7 dager etter fødsel, men de fleste føler bare ubehag i 24 timer. Konservativ behandling er isposer og oppbinding av brystene, ev. analgetika i tillegg.
· Bromokriptin har effekt bare hvis oppstart skjer før laktasjonen er startet. Fordi man ikke på forhånd vet hvilke kvinner som vil ha plager som tilsier farmakologisk behandling, utsettes mange kvinner unødig for potensiell risiko.
· Et stort antall kvinner får ''rebound'' laktasjon etter seponering. I mange tilfeller utsetter derfor bromokriptin bare laktasjonen.

I den studien som lå til grunn for registreringen i USA på 80-tallet opplevde 23 % minst en bivirkning, vanlige var hodepine, kvalme og svimmelhet med ca. 8 % hver, brekninger og utslett med ca. 3 % hver. 4 av 10 som gikk ut av studien gjorde det pga. bivirkninger. I studien var den viktigste, men ikke hyppigste, bivirkningen hypertensjon. På registreringspunktet var ingen av de alvorlige bivirkningene som senere er rapportert kjent.

FDA konkluderer i sin høringsuttalelse som følger: FDA har nå ny informasjon som antyder at terapeutisk bruk av bromokriptin for hemming av fysiologisk laktasjon kan gi alvorlige bivirkninger, inkludert død og paralyse, i et lite men signifikant antall pasienter. Pasienter i høyrisikogruppe kan ikke identifiseres på forhånd.

Incidensen av alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner er ikke kjent, et usikkert estimat er 1 per 4 200 kvinner (2). Herings og Stricker gjorde en studie blant 2 130 kvinner og fant ingen, men kohorten er så liten at man vel egentlig bare kan konkludere med at incidensen er lavere enn 1 per 2 000 (3).

Kabergolin
Kabergolin er en langtidsvirkende dopaminagonist og som laktasjonshemmende middel kan det gis ukentlig (4). European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition har i denne randomiserte, dobbelt-blindete, multisenterstudien sammenlignet kabergolin med bromokriptin og konkluderte med at fordi kabergolin ga vesentlig lavere ''rebound''-effekt og færre bivirkninger og dessuten var enklere å administrere, burde det være førstevalg ved laktasjonshemming. Samme konklusjon trekkes i en oversiktsartikkel i Drugs (5). En oversiktsartikkel med spesielt fokus på risikoprofil konkluderer med at kabergolin synes å ha samme effekt som bromokriptin på laktasjon, ikke samme grad av ''rebound''-effekt og færre bivirkninger (6). De alvorlige bivirkningene knyttet til bromokriptin er foreløpig ikke rapportert på kabergolin, men forøvrig synes de vanlige bivirkningene som hypotensjon, hodepine, svimmelhet og kvalme og oppkast å være relativt hyppige også for kabergolin (7, 8).

Kabergolin har i Norge ikke indikasjon hemming av etablert laktasjon. Ifølge Dollery er det imidlertid en etablert indikasjon med dosering 0.25 mg x 2 i 2 dager, i alt 1 mg (8).

Konklusjon
Medikamentell behandling for å hemme eller stoppe laktasjon bør bare skje der man ikke kommer til målet med andre midler som isposer, oppbinding av bryster og å unngå stimulering av brystvorter (9). Bromokriptin er mistenkt for å gi alvorlige bivirkninger som hypertensjon, hjerneslag og kramper og som kan resultere i paralyse eller død hos et lite antall kvinner. Hvis medikamentell behandling er indisert, bør kabergolin være førstevalg. Også kabergolin kan benyttes til hemming av etablert laktasjon.

1. Sandoz Pharmaceuticals Corp.: Bromocriptine mesylate (Parlodel) for the prevention of physiological lactation; opportunity for a hearing on a proposal to withdraw approval of the indication. FDA Federal Register 1994; 59(162): 43347-52.
2. de Jong-van den Berg L, Mintzes B. Bromocriptine and lactation suppression: are the risks acceptable? Pharm World Sci 1995; 17(4): 93-5.
3. Herings RMC, Stricker BHC. Bromocriptine and suppression of postpartum lactation. The incidence of adverse cardiovascular effects in women of child-bearing age. Pharm World Sci 1995; 17(4): 133-7.
4. Single dose cabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation: randomised, double blind, multicentre study. European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition. BMJ 1991; 302(6789): 1367-71.
5. Rains CP, Bryson HM, Fitton A. Cabergoline. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential in the treatment of hyperprolactinaemia and inhibition of lactation. Drugs 1995; 49(2): 255-79.
6. Webster J. A comparative review of the tolerability profiles of dopamine agonists in the treatment of hyperprolactinaemia and inhibition of lactation. Drug Saf 1996; 14(4): 228-38.
7. Drugdex® System. Drug evaluation. Cabergoline. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 113 expires 09/02.
8. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.: C1-4.
9. Drugdex® System. Drug consult. Drug therapy for suppression of breast lactation. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 113 expires 09/02.