Hostestillende midler til gravide

Fråga: Jordmor spør hvilke hostestillende midler som anbefales til gravide.

Svar: Praktiske råd til gravide når det gjelder bruk av legemidler bør legge til grunn store sikkerhetsmarginer. Det finnes som oftest sparsomt med data når det gjelder bruk av legemidler under graviditet og sjelden er det utført kontrollerte kliniske studier der gravide er inkludert. Dessverre finnes det heller ikke epidemiologiske studier som gir et tilstrekkelig grunnlag til å foreta en beregning av hvor stor en eventuell risikoøkning er. Av den grunn er det vanskelig å utforme retningslinjer for bruk av legemidler under graviditet (1).

Mangelen på studier og dokumentasjon vedrørende virkestoffene og påvirkning på mor eller barn medfører at produsenten(e) ikke kan anbefale bruk av legemidlene ved graviditet. At det for gravide og ammende er oppgitt "kontraindisert" betyr like ofte at det ikke er undersøkt som at det er dokumentert risiko forbundet med bruken. De fleste av disse virkestoffene har vært i bruk i lang tid, og man kan anta med stor sannsynlighet at disse har vært brukt av gravide også, uten at dette har gitt mistanker om økt risiko for misdannelser. Man kan allikevel ikke helt utelukke at det kan være en risiko forbundet med bruk av slike legemidler under graviditet (1). På grunn av usikkerhet ved risikovurderinger, anbefales det en generell tilbakeholdenhet med bruk av legemidler under graviditet, spesielt i første trimester. Indikasjonsstillingen bør være spesielt streng for symptomatisk behandling (2).

Generelt har hostestillende legemidler dårlig dokumentert effekt, og det kan være et argument for tilbakeholdenhet der man ikke har gode data på sikkerhet. Hvis et hostestillende legemiddel er indisert i 1. trimester, bør dosen være så lav som mulig over så kort tid som mulig.

Noskapin
Noskapin (Noskapin®) hemmer hosterefleksen og virker svakt bronkodilaterende. Noskapin har ikke narkotiske egenskaper, ingen euforiserende effekt eller tilvenningsfare (3). Ifølge legemiddelhåndboken og den svenske legemiddelinformasjonssiden www.janusinfo.se, er det trolig ingen risiko forbundet med bruk under graviditet (2,4). De svenske preparatomtalene (Nipaxon® Pfizer, Noskapin® ACO) har derfor ikke samme advarsel som i Norge (Noskapin Nycomed Pharma®). Legemiddelhåndboken anbefaler likevel tilbakeholdenhet i første trimester pga. mulig gentoksisk effekt (4). Den norske produsenten, Nycomed Pharma, sier at noskapin ikke skal brukes pga. 'irreversible skadelige (genotoksiske) effekter'. Dette er bare sett i in vitro-studier, men førte likevel til at den engelske bivirkningsnemnda i 1991 anbefalte at det skulle være kontraindisert (5). Noskapin er nå ikke på markedet i Storbritannia. Fordi noskapin er lite brukt utenfor Skandinavia og Nederland, er dokumentasjon fra bruk hos gravide begrenset, og stoffet er ikke omtalt i vanlige internasjonale oppslagsverk på graviditet. Det svenske medisinske fødselsregisteret har registrert 693 barn hvis mor oppga å ha brukt noskapin tidlig i graviditet (4). 3.5% av barna hadde en misdannelsesdiagnose, men det var ikke noe mønster i disse, og Källen mener altså det ikke gir grunn til bekymring. Det kan likevel være grunn til forsiktighet og ev. bruk tidlig i graviditet bør bare skje om det er strengt nødvendig og da over så kort tid som mulig.

Etylmorfin og kodein
Etylmorfin (Cosylan®) og kodein (Kodein®) demper hosterefleksen i den forlengede marg (6,7). Begge legemidler kan fremkalle hypotoni (floppy infant syndrome), respirasjonsdepresjon, eller gi lettere psykomotorisk påvirkning av nyfødte barn. Bruk over lenger tid kan gi abstinensreaksjoner etter fødselen. Uheldige effekter på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes (2). Ifølge janusinfo er etylmorfin trolig trygt under graviditet, mens kodein bør brukes med forsiktighet tidlig i graviditet (4). Micromedex konkluderer med at det ikke ser ut til å være noen assosiasjon mellom kodein og fosterskader, men at abstinensreaksjoner kan forekomme ved bruk sent i graviditet(8). I preparatomtalen (SPC) for etylmorfin og kodein angis det at medikamentene kan brukes under graviditet i korte perioder i terapeutiske doser (6,7).

Folkodin
Folkodin (Tuxi®) har samme hostedempende effekt som kodein, men synes ikke å virke hemmende på respirasjonen, gir ikke obstipasjon eller galleveisdyskinesi og har ingen sentralstimulerende virkning. Folkodin bryter refleksbuen og har delvis sentral effekt med hemming av hostekoordinasjonssenteret i den forlengede marg. Lang klinisk erfaring indikerer liten risiko for skadelige effekter på fosteret og svangerskapsforløpet (9).

Pentoksiverin
Pentoksiverin (Toclase®) er et sentralvirkende og "ikke-narkotisk" hostestillende middel som har sentral demping av hosterefleksen gjennom selektiv virkning på hostesenteret i den forlengede marg. I tillegg har det en lett bronkodilaterende effekt (10). Det finnes ingen holdepunkter for skadelige effekter på foster (2,4,11).

Konklusjon
På grunn av usikkerhet ved risikovurderinger anbefales generell tilbakeholdenhet med bruk av legemidler under graviditet, spesielt i første trimester. Det er ikke funnet sikre holdepunkter for at bruk av noskapin, etylmorfin, kodein, folkodin eller pentoksiverin gir fosterskader. Etylmorfin og kodein kan, ved bruk sent i graviditet, gi nevrologisk påvirkning hos barnet.

1. RELIS database 2001; spm.nr. 761, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004; 1437-88.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Noskapin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. des 2000).
4. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (26. jun 2006).
5. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. Noscapine. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03.07.2006).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosylan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 02. feb 2006).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kodein. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 29. jan 2001).
8. Klasco RK (Ed): Reprotox. Codeine. REPRORISK® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (26. jun 2006).
9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tuxi. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. feb 2006).
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Toclase. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. feb 2002).
11. Klasco RK (Ed): Reprotox. Pentoxyverine. REPRORISK® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (26. jun 2006).