Omega-3 og omega-6 og effekt hos reumatikere

Fråga: Farmasøyt ber om dokumentasjon på hhv. omega-3 og omega-6 hos reumatikere.

Svar: Arakidonsyre (AA, omega-6) og eikosapentaensyre (EPA, omega-3) er utgangspunkt for produksjon av eikosanoider (1,2). Eikosanoider fra AA har andre egenskaper, bl.a. lavere proinflammatorisk effekt, enn de fra EPA. Når det gjelder omega-3 og omega-6, så er det kjemisk liten forskjell på disse, men effektene er forskjellige. Celler hos pattedyr og mennesker mangler enzymet omega-3-desaturase og kan derfor ikke konvertere omega-6 til omega-3. For god helse er balansen mellom de to viktig, og det mener man er tilnærmet 1:1. Økt inntak av havprodukter og fjærkre vil bedre balansen. Et økt inntak av omega-6 fettsyrer endrer fysiologisk status i retning av protrombotiske, prokonstriktive og proinflammatoriske egenskaper fordi det blir dannet større mengder (flere) nedbrytningsprodukter av AA (prostaglandiner, tromboksaner, leukotriener, fettsyrer og lipoksiner) enn det man får fra EPA. Eikosanoider fra AA er biologisk aktive i små mengder og om de finnes i større mengder, bidrar de til dannelsen av tromber og ateromer, til allergiske og inflammatoriske sykdommer (hos disponerte) og til celleproliferasjon. I vestlige land har vi et kosthold som forrykker balansen i retning av 'overskudd' av omega-6; i USA og Europa 50:1, Japan 12:1 mens eskimoer har like mye av hver.

Det foreligger en fersk omfattende utredning fra 'Agency for Healthcare Research and Quality' i USA på omega-3 (3). Utredningen konkluderer som følger: I 9 studier som inngikk i en meta-analyse som rapporterer utfall hos pasienter med reumatoid artritt hadde ikke omega-3 noen effekt på smerte, antall hovne ledd, senkning og pasientens totalvurdering. Den ene studien som vurderte effekt på leddskade fant ingen effekt. I en kvalitativ analyse av 7 studier som så på effekt av omega-3 på behov for NSAIDs eller kortikosteroid, viste 6 redusert behov for disse. Ingen studier så på behov for immunmodulerende stoffer (DMARDs). Ingen av studiene brukte en totalskår for både subjektive og objektive mål på sykdomsaktivitet, slik som responskriterier utgitt av 'The American College of Rheumatology'.

Vi har også sett på 2 nyere studier (4,5). Remans og medarbeidere har i en dobbelt-blind, placebokontrollert studie over 4 md. hos 66 reumatikere ikke funnet vesentlig klinisk bedring målt som antall ømme og hovne ledd og gripestyrke av et kosttilskudd med bl.a. omega-3 og omega-6-fettsyrer (ca. 1.6+1 g daglig) enn av placebo (vann med diverse tilsetninger)) (4). Pasientene ble også bedt om å dokumentere inntak av NSAIDs. Disse forskerne kunne ikke dokumentere klinisk bedring av betydning, muligens fordi daglig inntak ikke var høyt nok.

Berbert og medarbeidere har i en studie med parallelt, randomisert design over 24 uker gitt 43 pasienter med reumatoid artritt hhv. fiskeolje (3g/dag), fiskeolje + olivenolje (3g/dag + 10 ml) og placebo (soyaolje) (5). Olivenolje inneholder oleinsyre, en omega-9 monoumettet fettsyre som omdannes først til eikosatriensyre (ETA) og videre til LTA3 - en potent hemmer av leukotrien-B4-syntesen. Dermed kan olivenolje (som ofte er brukt som placebo i studier) i seg selv ha EPA-lignende effekt. De fant effekt på flere kliniske parametre, mest når pasientene fikk både olivenolje og fiskeolje og større effekt etter 24 enn 12 uker.

Cleland og medarbeidere mener det er godt dokumentert at fiskeolje, som altså er rik på omega-3, er gunstig for pasienter med inflammatorisk sykdom, spesielt reumatoid artritt (2). I tillegg har den gunstig effekt på kardiovaskulær sykdom som også synes overrepresentert hos reumatikere. I en fersk lederartikkel i Journal of Rheumatology tar Cleland og James sterkt til orde for bruk av fiskeolje ved reumatiske lidelser som et sikkert alternativ til langtidsbruk av NSAIDs (6). Det er viktig å legge merke til at virkning ikke er akutt slik at det ikke kan erstatte behov for NSAIDs ved akutte smerter.

Omega-6 gis ofte i form av gammalinolensyre. Den finnes i olje fra nattlys (2%), agurkurtfrø (9%) og solbærfrø (6%). Gammalinolensyre produserer antiinflammatoriske hormonlignende stoffer, inkludert prostaglandin E1, og det er med på å redusere symptomene på reumatoid artritt (7). En Cochraneutredning fra 2001 som gikk gjennom dokumentasjon for naturmidler i behandling av reumatoid artritt konkluderte med at det til en viss grad synes å være fordelaktig å bruke gammalinolensyre og at det reduserer behovet for legemidler, men at det er behov for flere studier for å fastsette dosenivå og varighet av behandling (8). Sammme konklusjon ble trukket av Soecken og medarbeidere (7). De studiene som viste minst effekt sammenlignet med placebo, brukte olivenolje som placebo. Visse data tyder på at olivenolje i seg selv kan ha positiv effekt (5) og det kan være grunnen til at forskjellen ble mindre. Dose og behandlingsvarighet er også svært varierende, i de studiene Little har evaluert er det gitt mellom 525 mg og 2.8 g gammalinolensyre per dag over 6 uker til 1 år (8). De studiene som brukte 525 til 540 mg over 6-12 uker viste minst effekt. Positiv effekt synes å kreve mer enn 1.4 g daglig over minst 6 måneder. Ingen bivirkninger av betydning er observert, men pasienter kan ha problemer med å ta så mange store kapsler. Det er også verdt å notere at man mener omega-6 kan ha uheldige langtidseffekter på bl.a. kardiovaskulære parametre.

Hverken Little eller Soecken omtaler ev. betydning av balansen mellom omega-3 og omega-6 (6,7). At det er studier som bruker bare omega-3 eller bare omega-6 mens andre bruker begge eller hevder at det i vestlig kosthold er viktig å øke inntaket av omega-3 gjør konklusjonen noe uklar. Vi kan derfor bare forholde oss til det som er funnet i de referansene som er omtalt ovenfor.

Konklusjon
Tilskudd av omega-3 fettsyrer anses gunstig ved en rekke tilstander inkludert reumatoid artritt. Foreløpig er det vist effekt på symptomer og på behovet for smertestillende legemidler. Omega-6 i form av gammalinolensyre har vist lovende effekt og redusert behov for smertestillende legemidler, men dosenivå og varighet av behandling mangler for både omega-3 og omega-6. Det synes imidlertid som det kreves store doser og behandling over minst 6 måneder. Enkelte hevder det må være en viss balanse mellom de to, og det at utgangsratioen kan være avhengig av pasientens kosthold, gjør derfor vurderingen vanskelig.

1. Simopoulos AP. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmacother 2002; 56: 365-379.
2. Cleland LG et al. The role of fish oils in the treatment of rheumatoid arthritis. Drugs 2003; 63(9): 845-53.
3. AHRQ. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in Type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis. AHRQ Publication no 04-E012-2. March 2004. http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/o3lipid/o3lipid.pdf
4. Remans PHJ et al. Nutrient supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients in rheumatoid arthritis: clinical and biochemical effects. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 839-45.
5. Berbert AA, Kondo CRM, Almendra CL et al. Supplementation of fish oil and olive oil in patients with rheumatoid arthritis. Nutrition 2005;21:131-6.
6. Cleland LG, James MJ. Marine oils for antiinflammatory effect - time to take stock. J Rheumatol 2006; 33(2): 207-9.
7. Soecken KL, Miller SA, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2003; 42(5): 652-9.
8. Little C, Parsons T. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001:(1):CD002948.