Frågedatum: 2006-08-17
RELIS database 2006; id.nr. 1624, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra en selektiv serotoninreopptakshemmer til en annen



Fråga: Ved skifte fra et SSRI til et annet - f.eks. fra Seroxat® (paroksetin) til Cipralex® (escitalopram), er det behov for nedtrapping el.l., eller kan en gå rett over?

Svar: Behovet for ev. nedtrapping eller utvasking er, selv om det ikke er noen klar sammenheng mellom plasmakonsentrasjon og effekt, først og fremst avhengig av stoffenes metabolisme og utskillelse. Viktigst er metabolismevei, ev. aktive metabolitter og eliminasjonshalveringstid. Det er viktig å unngå at pasienten får seponeringssymptomer eller overdoseres ved direkte overgang, med risiko for bivirkninger og serotonergt syndrom. I den grad pasienten også bruker andre legemidler, kan interaksjonsprofilen være annerledes.

Det kan vanskelig gis generell veiledning da mange faktorer vil kunne spille inn, i tillegg til farmakokinetikken ev. andre legemidler pasienter tar, genotype om denne er kjent etc. Ifølge Wohlreich og medarbeidere er spesielle teknikker for bytte ikke studert (1). Problemstillingen paroksetin til andre (inkludert escitalopram) er imidlertid forsøkt belyst nedenfor. Noe annen informasjon vi har funnet er også referert.

Paroksetin har en eliminasjonshalveringstid etter gjentatt dosering på 15-22 timer hos pasienter med normal CYP2D6-aktivitet og hovedmetabolittene antas ikke å ha klinisk effekt (2). Halveringstiden viser imidlertid stor interindividuell variasjon med halveringstider fra 3.5 timer til 65 timer. 7-10% av den kaukasiske befolkning har redusert CYP2D6-aktivitet (langsomme omsettere) og vil ha lenger halveringstid, noen få vil ha ultrarask omsetning og kort halveringstid. En studie er gjort på bytte fra paroksetin til fluoksetin og fra fluoksetin til paroksetin, et bytte som kunne tenkes å medføre problemer pga. potensiell risiko for farmakokinetisk interaksjon på CYP-nivå (3,4). Forfatterne fant at det ikke var nødvendig med utvaskningsperiode, direkte overgang ble like godt tolerert som bruk av 2 ukers utvaskningsperiode.

RELIS har tidligere utredet bytte fra sertralin til citalopram (5). Ifølge denne utredningen mener produsenten av sertralin (Zoloft® Pfizer) at det er uproblematisk å bytte fra sertralin til et annet SSRI så lenge man bruker ekvipotente doser av legemidlene slik at reopptakshemmingen opprettholdes.

Lilly har gjort en studie på direkte bytte fra et SSRI (citalopram, escitalopram, fluvoksamin, paroksetin, sertralin) eller venlafaksin til deres nye antidepressivum duloksetin (en serotonin-nordarenalinreopptakshemmer) (1). De konkluderer med at alle pasientene tolererte dette bra. Årsaken til bytte skal ha vært suboptimal respons eller dårlig tolerabilitet.

Escitalopram har en eliminasjonshalveringstid etter gjentatt dosering på ca. 30 timer hos pasienter med normal CYP2C19-aktivitet (6). Escitalopram metaboliseres over flere CYP-enzymer (2D6, 2C19, 3A4) til desmetylcitalopram som videre metaboliseres via CYP2D6 (7). Hovedmetabolittene er farmakologisk aktive, men regnes å ha minimal aktivitet. Escitalopram regnes å ha begrenset interaksjonspotensiale over CYP2D6. Vi antar derfor dette ikke er noe problem ved bytte fra paroksetin til escitalopram, noe som også er dokumenter av Wohlreich og medarbeidere for escitalopram og duloksetin som også er en CYP2D6-hemmer (1).

Doseringsområdene for paroksetin og escitalopram er begge 10-20 mg daglig ved depresjon (8).

Konklusjon
Ut fra den begrensede informasjonen som foreligger om bytte mellom selektive serotonin reopptakshemmere, synes direkte bytte mellom ekvipotente doser ofte å være godt tolerert. Dersom pasienten bruker flere legemidler, kan interaksjonsproblematikk bli mer uttalt.

Referenser:
  1. Wohlreich MM et al. Immediate switching of antidepressant therapy: results from a clinical trial of duloxetine. Ann Clin Psychiatry 2005; 17(4): 259-68 (abstract).
  2. Klasco RK (Ed): Paroxetine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (21.08.2006).
  3. Dominguez RA et al. Lack of change in fluoxetine and norfluoxatine kinetics when switching from fluoxetine to paroxetine. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 320-3.
  4. Kreider MS et al. A double-blind randomized study to provide safety information on switching fluoxetine-treated patients to paroxetine without an intervening washout period. J Clin Psychiatry 1995; 56(4): 142-5.
  5. RELIS database 2005; spm.nr. 1798, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 8. mai 2006).
  7. Klasco RK (Ed): Escitalopram (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (21.08.2006).
  8. Klasco RK (Ed): Comparative dosage table - selective serotonin reuptake inhibitors (selected) (Drug Consult). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (21.08.2006).