Frågedatum: 2006-08-25
RELIS database 2006; id.nr. 1639, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dikumarol og ustabil INR



Fråga: Kvinne på 67 år har svært ustabil INR som kan variere fra 1,8 til 10 på 3 dager og falle igjen etter 2 dager. Pasienten drikker over gjennomsnittet med alkohol. Hun må ha antikoagulerende behandling, bruker dikumarol i stedet for warfarin grunnet hypersensitivitet til warfarin. I tillegg bruker pasienten digoksin (Lanoxin), levotyroksin (Levaxin), klopidogrel (Plavix), verapamil (Isoptin) og sporadisk kombinasjon paracetamol og kodein (Paralgin Forte) og ebastin (Kestin). 1. Legen ønsker informasjon om dikumarol. 2. Kan det være interaksjon her? 3. Hvordan kan den svingende INR forklares? 4. Hva kan legen gjøre her?

Svar: 1. Informasjon om dikumarol
Vi oversender vedlagt informasjon om dikumarol (1).

2. Mulige interaksjoner
I henhold til Druid databasen er det en interaksjon mellom digoksin og levotyroksin, hvor resultatet er nedsatt effekt av digoksin (2). Det vil være nyttig å følge serumkonsentrasjonen av digoksin.

I henhold til Micromedex kan dikumarol interagere både med levotyroksin og klopidogrel. Begge disse medikamentene kan være med på å øke blødningsrisikoen. Interaksjonen mellom dikumarol og levotyroksin er sannsynlig og mekanismen er økt metabolisme av vitamin K-avhengig koagulasjon. Interaksjonen mellom klopidogrel og dikumarol er av teoretisk art og antas å være av farmakodynamisk karakter ved additiv antikoagulerende effekt (1). Dikumarol og er kjemisk beslektet med warfarin og det skal utvises forsiktighet ved alkoholbruk og leverskade (3). Disse interaksjonene er trolig ikke avgjørende for pasientens svingninger i INR. Risikoen får blødning ved høy INR er antageligvis noe øket.

3. Svingende INR
Dikumarol har forholdsvis lang og lengre halveringstid enn warfarin og er dermed ikke så lett styrbar. Halveringstiden av dikumarol øker med økende plasmakonsentrasjoner (3). I tillegg er absorpsjonen av dikumarol lite forutsigbar. Ofte og regelmessige målinger er nødvendig, særlig i oppstarten av behandlingen, men også ved endringer i pasientens kliniske situasjon, diett (inkl. alkohol) eller om andre legemidler legges til eller seponeres (4).

4. Handling
Fokuset for denne pasienten bør være livstilendring med reduksjon av alkoholinntak og sikring av legemiddel-compliance, hvis du ikke kommer i mål her kan du etterhvert vurdere undersøkelse av lever (hematologisk status av koagulasjonsfaktorene), genotype av CYP2C9, bytte legemiddel til annet kumarin enten warfarin uten fargestoff eller acenokumarin.

Referenser:
  1. Klasco RK (Ed): Dicumarol (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (29.08.2006).
  2. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (29.08.2006).
  3. RELIS database 1997; spm.nr. 515, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2006; spm.nr. 2015, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)