Svette som bivirkning av SSRI

Fråga: Lege spør om forslag til SSRI (selektive serotonin reopptakshemmere) som ikke gir svette som bivirkning.

Svar: RELIS har tidligere utredet et spørsmål om paroksetin og svetting (1).

Hyperhidrose kan være relatert til bl.a. hypertyreose, psykiatriske lidelser, menopause og overvekt. Det kan også være en genetisk disposisjon (primær hyperhidrose). Svettekjertlene har både kolinerg og adrenerg innervasjon og kolinerge/adrenerge stimuli kan føre til økt svette. For en rekke antidepressiva finner man svetting som en hyppig bivirkning (> 1/100). På tross av at enkelte har antikolinerge effekter (tørr munn) så kan de gi denne bivirkningen, og det er mulig at påvirkning av adrenerg transmisjon kan forklare dette. Eventuelt skyldes hyperhidrose et komplisert samspill mellom sentrale og perifere effekter som involverer både kolinerg og adrenerg transmisjon. Litteraturen er dessverre preget av kasusbeskrivelser uten reeksponering, observasjoner som ikke kan direkte sammenlignes og mangel på kontrollerte, sammenlignende studier. For å komplisere det hele kan enkelte legemidler som er rapportert å forårsake svette også være rapportert som effektive i behandling av svette. Dette peker på at en rekke ikke-legemiddelrelaterte faktorer kan forklare individuelle tilfeller av hyperhidrose. Ved psykisk lidelse kan man tenke seg en rekke autonome mekanismer som kan bidra til økt svetting (1).

Hyperhidrose er en velkjent bivirkning av SSRI, og regnes som vanlig (> 1/100). Man har ikke funnet en god farmakologisk forklaring på denne bivirkningen, men paroksetin har sterkest antikolinerg virkning av SSRI. I en sammenlignende studie av antidepressiv effekt fant man at pasienter behandlet med fluvoksamin hadde signifikant lavere incidens av svetting enn pasienter på paroksetin. En annen studie fant at frekvens av svetting var sammenlignbar med placebo blant 400 pasienter som brukte fluvoksamin. Felleskatalogteksten for fluvoksamin angir imidlertid svette som en hyppig bivirkning (> 1/100) (1).

I Micromedex er svette oppgitt som bivirkning av alle SSRI preparatene (2). Av andre nyere antidepressiva er svetting oppgitt å forekomme hos pasienter behandlet med venlafaksin, duloksetin og reboksetin. Svette er ikke oppgitt som bivirkning av mirtazapin eller mianserin (2).

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase* er det per i dag flere hundre rapporter på økt svette assosiert med SSRI preparatene. Det er færre rapporter på mianserin og mirtazapin, men dette dokumenterer ikke at bivirkningen med sikkerhet opptrer sjeldnere med disse to preparatene (3).

En artikkel om antidepressivaindusert svetting oppgir at svette er sett som bivirkning av TCA (trisykliske antidepressiva), SSRI og venlafaksin (4). Svette ble oppgitt som bivirkning hos 10 % av pasienter behandlet med et SSRI preparat og hos 14 % av pasienter behandlet med TCA i en metaanalyse. Mekanismen for økt svette assosiert med antidepressiva er ikke klarlagt. I rotter er økt nivå av serotonin i hypotalamus assosiert med hypertermi, en lignende effekt kan være årsak til økt svette hos mennesker med økt nivå av serotonin. Andre foreslåtte mekanismer er aktivering av det sympatiske nervesystem, påvirkning av hypotalamus eller endret balanse mellom det alfa- og beta-adrenerge systemet. Preparater med antikolinerg virkning, som benztropin og cyproheptadin, er brukt i behandling av svette assosiert med bruk av antidepressiva. Klonidin er også brukt med varierende resultat. Hos pasienter som opplever økt svette i forbindelse med antidepressivabehandling kan man forsøke dosereduksjon, bytte til et annet antidepressivum eller bruke et legemiddel som reduserer svetteproduksjonen (4).

En kasuistikk beskriver en pasient som opplevde økt svette under behandling med escitalopram (5). Bivirkningen var doseavhengig. Etter en tid startet pasienten med mirtazapin og bivirkningen ble da redusert etter hvert som pasienten økte mirtazapindosen. Det foreslås at dette skyldes mirtazapins evne til å blokkere 5HT2 (5-hydroksytryptamin) og 5HT3.

Konklusjon
Svette ser ut til å være en klasseeffekt av SSRI preparater. Det er mulig at dette i mindre grad forekommer med fluvoksamin enn de andre SSRI preparatene. Alternative antidepressiva kan være mirtazapin eller mianserin, som foreløpig ser ut til i mindre grad å være assosiert med svette.

* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

1. RELIS database 2002; spm.nr. 1200, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Klasco RK (Ed): Citalopram, Paroxetine, Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Escitalopram, Venlafaxine, Duloxetine, Reboxetine, Mirtazapine, Mianserin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30.08 2006).
3. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 31.08 2006.
4. Marcy TR, Britton ML. Antidepressant-induced sweating. Ann Pharmacother 2005; 39: 748-52.
5. Buecking A, Vandeleur CL, Khazaal Y, Zullino DF. Mirtazapine in drug-induced excessive sweating. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 543-4.