Potensiell interaksjon mellom warfarin og vitamin E

Fråga: Kan vitamin E interagere med warfarin? Er det slik at personer som behandles med warfarin ikke skal ta tilskudd med vitamin E?

Svar: Vitamin E har vært mistenkt å kunne gi økt blødningstendens hos brukere av warfarin. Det er foreslått at vitamin E kan hemme oksidasjonen av redusert vitamin K (1), og dermed interferere med syntesen av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (2). Informasjon som finnes på effekt av vitamin E på INR er motstridende (1).

Naturlig forekommende vitamin E består av fire tokoferoler (alfa, beta, gamma og delta) og fire tokotrienoler. Alfa-tokoferol er den mest potente isomeren av de fire naturlig forekommende (3).

Flere in vitro studier har indikert at alfa-tokoferol kan hemme plateaggregering, mens flere studier som har undersøkt vitamin E sin effekt på koagulasjon in vivo indikerer at det ikke er en slik sammenheng. I en nylig publisert studie inntok 42 friske frivillige 800 IE vitamin E (dl-alfa-tokoferol acetat, syntetisert vitamin E) daglig. Etter 14 dagers bruk var det ingen endring hos noen av personene som fullførte studien (n=40) når det gjaldt blødningstid eller plateaggregasjon. Konklusjonen var at tilskudd med moderate mengder syntetisk vitamin E ikke forlenger blødningstid eller plateaggregasjon in vivo (3).

I en kasuistikk ble det rapportert at en mann (55 år) på warfarin som tok 1200 enheter vitamin E daglig fikk blåmerker, hematuri (utskillelse av blod i urinen) og økt INR. Vitamin E ble seponert og etter 2 måneder ble han reeksponert med 800 enheter vitamin E daglig. Han opplevde da å få flere blåmerker. Hans PT (protrombin tid) økte etter 4 ukers bruk og fortsatte å stige de to påfølgende uker. En uke etter at pasienten hadde seponert vitamin E var PT-verdien normalisert (2).

En liten studie med 12 pasienter indikerte at doser på 400 IE/dag ikke påvirket (økte) pasientenes INR. En annen liten, randomisert, placebo-kontrollert, dobbeltblindet studie kunne ikke påvise at høye doser av vitamin E (800 IE eller 1200 IE) tatt daglig i en måned førte til signifikante endringer i pasientenes INR-nivå (1).

I en nylig publisert oversiktsartikkel på warfarin og interaksjoner med kost og kosttilskudd anbefales det at pasienter som bruker warfarin begrenser inntaket av vitamin E til 400 - 800 enheter daglig inntil det foreligger mer data (1). I Micromedex® anbefales det at hos pasienter som inntar warfarin bør PT-tiden og INR monitoreres regelmessig og spesielt ved oppstart eller seponering av vitamin E-tilskudd på mer enn 300 IE daglig. Det er mulig at warfarindosen må økes for å oppnå ønsket grad av koagulasjon (2). En annen kilde konkluderer med at dosen av vitamin E mest sannsynlig må være 800 IE eller mer for å oppnå klinisk relevant effekt på koagulasjonen. Det advares imidlertid mot høyt inntak av vitamin E hos pasienter med lavt vitamin K inntak og økt risiko for blødning (4).

Vi har ikke vurdert hvorvidt behandling med vitamin E er gunstig/ugunstig for denne pasientgruppen.

Konklusjon
Dokumentasjonen som foreligger når det gjelder potensielle interaksjoner mellom warfarin og vitamin E er per idag begrenset. Personer som behandles med warfarin kan innta tilskudd med vitamin E, men PT-tid og INR bør monitoreres regelmessig og særlig ved oppstart og seponering ved inntak av mer enn 300 IE vitamin E daglig.

1. Nutescu EA et al. Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Expert Opin Drug Saf 2006; 5(3): 433-51.
2. Klasco RK (Ed): Vitamin E (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (7 sept 2006).
3. Dereska NH et al. Short-term, moderate dosage of vitamin E supplementation may have no effect on platelet aggregation, coagulation profile, and bleeding time in healthy individuals. J Surg Res 2006; 132: 121-9.
4. Natural Medicines Comprehensive Database. Vitamin E. http://www.naturaldatabase.com/ (25. sept 2006).