Oksazepam, hydroksyzin, antidepressiva og graviditet

Fråga: Gravid i uke 7 med sterk angst. Har begynt med Sobril® (oksazepam) og Atarax® (hydroksyzin). Lege ønsker å legge til et antidepressivum og spør om det er tilrådelig og, i så fall, hvilket som kan anbefales. Ønsker også informasjon om Sobril® og Atarax®.

Svar: Oksazepam (Sobril®)
Oksazepam er en aktiv metabolitt av diazepam. Oksazepam passerer placenta i noe mindre grad enn diazepam, men det er usikkert om dette har noen klinisk relevans (1). Hvorvidt bruk av oksazepam tidlig i svangerskapet medfører misdannelser, er noe omdiskutert da noen studier viser økt risiko for misdannelser, mens andre ikke har kunnet bekrefte dette (2).

Det har blant annet vært publisert en metaanalyse der det var sett på risiko ved bruk av alle benzodiazepiner i svangerskap og hvor man ikke fant noen økt forekomst av misdannelser (2). Retrospektive studier antyder imidlertid en beskjeden risikoøkning (bl.a. for leppe-ganespalte), men senere kommentarer har trukket disse resultatene i tvil på grunn av mulige feilkilder. Innen gruppen av benzodiazepiner vurderes oksazepam som det beste valget under graviditet, da det ikke gir aktive metabolitter og har en relativ kort halveringstid sammenliknet med bl.a. diazepam (3,4). Incidens av eventuelle misdannelser synes å være doseavhengig. Doser av diazepam på over 30-40 mg daglig eller bruk over lengre perioder kan medføre akkumulering og økt risiko for misdannelser (5). Det er da snakk om hypotoni, letargi og dieproblemer (Floppy-infant syndrome), og seponeringssymptomer som tremor, irritabilitet, hypertonisitet og diaré/oppkast. Det er også beskrevet avvikende utseende og mental påvirkning (2).

Hydroksyzin (Atarax®)
Hydroksyzin er et antihistamin, et piperazinderivat (6). Hydroksyzin omdannes til cetirizin (Zyrtec®). Informasjonen om hydroksyzin er begrenset selv om det er et gammelt legemiddel da det er relativt lite brukt. De australske myndighetene mener likevel at erfaring med bruk hos et stort antall kvinner i fertil alder eller som har vært gravide uten at økning i misdannelser er sett tilsier at det kan brukes, mens USA vurderer at det bare bør brukes hvis fordelen for mor oppveier en potensiell risiko for barnet. Cetirizin er et annengenerasjons antihistamin som vi mener bør unngås fordi det finnes tryggere alternativ (7).

Hydroksyzin er, i høye doser, teratogent i mus og rotter, men ikke i kaniner (8). For ca. 30 år siden ble 100 gravide behandlet med hydroksyzin 50 mg daglig for kvalme og oppkast i 1. trimester. Det ble ikke sett noen signifikant forskjell i utfall mellom disse og kontrollgruppen. I et mor-barnprosjekt på 70-tallet var 50 kvinner eksponert for hydroksyzin i 1. trimester og 5 hadde en eller annen misdannelse. Dette er høyere enn forventet. I en nyere studie fra en helseforsikringsdatabase i USA ble det født 48 barn (5.8%) med større misdannelser hos de som hadde brukt hydroksyzin i 1. trimester mot forventet 42. I en prospektiv studie fra 1997 ble bruk av hhv. hydroksyzin (n=81) og cetirizin (n=39) sammenlignet med 110 kontroller. Statistisk var det ingen forskjell mellom gruppene. I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes data på 563 barn hvis mødre oppgir å ha brukt hydroksyzin tidlig i graviditet (2). 2.8% av disse oppgis å ha hatt en misdannelsesdiagnose, men av forskjellig type (altså ikke noe mønster).

Brukt i senere del av graviditet er det en viss risiko for forstyrrelser i barnets hjernefunksjon, men dette er ifølge Källen, ikke avklart (2). Under fødselsarbeidet har hydroksyzin vist seg å være trygt og effektivt for behandling av angst (8).

Antidepressiva
Spørrer fikk oversendt referanse 9. Denne utredningen konkluderer med at bruk av antidepressiva under graviditet bør vurderes individuelt og bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko. Leger bør inntil videre ikke gi paroksetin til kvinner som planlegges å bli gravide og unngå å gi det i 1. trimester dersom det ikke er nødvendig av medisinske grunner. Det er tilrådelig at plasmakonsentrasjonen følges og at lavest mulig dose benyttes. Det er sett en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hvis mor har brukt et SSRI etter 20. svangerskapsuke.

Av de øvrige nye antidepressiva er erfaringen størst med fluoksetin. Ev. seneffekter på barn i form av nevrologisk utvikling er fortsatt uavklart og det er sett seponeringssyndrom hos nyfødte (10).

Konklusjon
Alle legemidlene innebærer en viss risiko for barnet i forskjellige stadier av graviditeten, men en ubehandlet psykisk tilstand hos mor er også en risiko. Dersom nytten for mor vurderes å oppveie risiko for barnet, kan ingen sies å være kontraindisert. Dose bør holdes så lav som mulig.

1. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 1220.
2. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (23. desember 2005).
3. RELIS database 2005; spm.nr. 963, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
4. RELIS database 2005; spm.nr. 2513, RELIS Sør. (www.relis.no).
5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 453-9.
6. Klasco RK (Ed): Hydroxyzine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (19.10.2006).
7. RELIS database 2005; spm.nr. 1456, RELIS Øst. (www.relis.no).
8. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 794-7.
9. RELIS database 2006; spm.nr. 1471, RELIS Øst. (www.relis.no).
10. Ruchkin V, Martin A. SSRIs and the developing brain. Lancet 2005; 365: 451-3.