Dosering ved overgang fra metadon til morfin

Fråga: Farmasøyt spør om dosering ved overgang fra metadon til morfin (Dolcontin®) hos misbruker som tidligere har fungert bedre på Dolcontin® enn metadon, men som den gang muligens var overdosert.

Svar: I Norsk legemiddelhåndbok finnes det beskrevet ekvianalgetiske doser av sterke opioidanalgetika. Her oppgis det at 10-20 mg metadon tilsvarer 20-50 mg morfin (1). Slike sammenligninger baseres ofte på enkeltdosestudier ved spesifikke, ofte akutte, smertetyper. Ekvianalgesi-tabeller bør av den grunn, og fordi det er store individuelle variasjoner i farmakokinetikk for de ulike opioidene, brukes med stor forsiktighet.

Ved bytte mellom ulike opioider under langvarig behandling kan det være vanskelig å vurdere dosebehov. Angitte ekvianalgetiske doser er bare grovt retningsgivende og individuell dosetitrering er derfor nødvendig for det nyinnsatte opioidet. Man bør alltid begynne lavt og titrere opp til riktig dose for den enkelte pasient (2). Morfins virkningstid er oppgitt å være 3-5 timer, metadons er 4 timer ved en enkeltdose og 8-12 timer etter gjentatt dosering. Det er store individuelle variasjoner ved peroral administrasjon av sterke opioidanalgetika. Dosen må alltid titreres til tilfredsstillende smertelindring er oppnådd. Man kan forsøksvis begynne med 5-10 mg metadon eller 10-15 mg morfin som enkeltdose, lavest dose hos eldre og svekkede personer, noe større startdose hvis pasienten har brukt andre analgetika (1). Dolcontin® er et depotpreparat av morfin. I preparatomtalen til Dolcontin® oppgis det at behandlingen bør innledes med at den morfindose som gir smertelindring bestemmes ved bruk av en korttidsvirkende formulering (tablett eller mikstur). Deretter kan pasienten få samme døgndose i mg av depotgranulat til mikstur eller depottablett. Effekt av depotpreparatene er oppgitt å vare i 8-12 timer (3,4).

Vi har funnet to små studier som omtaler bytte fra metadon til annet opioid (5,6). I begge studiene ble pasientene behandlet for smerte i forbindelse med kreft. Studien til Moryl og medarbeidere inkluderte 13 pasienter (5). Pasientene hadde brukt metadon i minst to uker før bytte til annet opioid. Kun én av pasientene byttet til morfin. Denne pasienten brukte 80 mg/t metadon og skiftet til 60 mg/t morfin. Pasienten brukte 70 mg/t 24 timer etter byttet og brukte morfin i 12 dager før det ble byttet tilbake til metadon på grunn av tretthet og smerte ved behandling med morfin. I artikkelen oppgis det at ekvivalent opioid-dose tilsvarende 10 mg metadon ifølge American Psychological Society er 33 mg morfin, ifølge Agency for Health Care Policy and Research er 20 mg morfin ekvivalent til 10 mg metadon. Det oppgis at nyere data antyder at ekvianalgetiske doser av opioider ved skifte fra annet opioid til metadon ikke er de samme som ved skifte fra metadon til annet opioid. 12 av de 13 pasientene i studien måtte bytte tilbake til metadon på grunn av utilstrekkelig smertelindrende effekt. Det foreslås at man for å oppnå bedre smertestillende effekt i overgangsfasen kan redusere metadondosen gradvis mens behandling med nytt opioid startes opp.

Studien til Lawlor og medarbeidere omtaler doseratio ved bytte fra metadon til morfin og omvendt (6). Seks pasienter som tidligere brukte oral metadon skiftet til oral morfin (n=4) eller subkutan morfin (n=2). Median dose av metadon før byttet var 60 mg/dag (3 mg/dag - 240 mg/dag). Median dose av morfin etter byttet var 265 mg/dag (35 mg/dag - 1320 mg/dag). Mediant antall dager etter byttet før pasienten ble stabil på nytt opioid var 4. Median doseratio var 8,25 (4,37 - 11,3). I denne studien var det stor variasjon mellom pasientene. Dataene er derfor vanskelige å overføre til andre pasienter, og indikerer at individuell tilpasning er viktig.

Konklusjon
Det er vanskelig å forutsi hvilken dosering av morfin denne pasienten bør få. Det finnes noen retningslinjer for ekvivalente doser mellom opioider, men dette gjelder ved behandling av smerte, og oftest ved bytte fra annet opioid til metadon. Vi har funnet to små studier der pasienter med smerter har byttet fra metadon til morfin der det var stor variasjon i doseringen. Vi vil anbefale at det startes opp med en liten dose Dolcontin®, og ved behov suppleres med morfintabletter eller mikstur med rask virkning. Når døgndosen av morfin er innstilt, kan pasienten få samme dose i mg av depotpreparatet. Hos smertepasienter kan det være hensiktsmessig å seponere metadon over noen dager samtidig som behandling med nytt opioid startes opp. Vi har ikke funnet informasjon om hvordan dette bør gjøres ved skifte mellom opioider hos misbrukere.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (21.11 2006).
2. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Bruk av opioider ved behandling av langvarige, non-maligne smertetilstander. 2002; 2002:03: 13.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dolcontin depotgranulat til mikstur. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.01 2004).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dolcontin depottabletter. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24.03 2006).
5. Moryl N et al. Pitfalls of opioid rotation: substituting another opioid for methadone in patients with cancer pain. Pain 2002; 96: 325-328.
6. Lawlor PG et al. Dose ratio between morphine and methadone in patients with cancer pain: a retrospective study. Cancer 1998; 82: 1167-73.