Valg av legemiddel til en schizofrens negative symptomer

Fråga: En schizofren pasient bruker zuklopentiksol (Cisordinol depot), citalopram (Cipramil), valproinsyre (Orfiril), alimemazin (Vallergan), levomepromazin (Nozinan), oksazepam (Alopam), sertindol (Seroquel) og multvitaminer. Pasientens negative symptomer er ikke under tilstrekkelig kontroll og lege ønsker forslag til behandling inklusiv en vurdering av kombinasjonen zuklopentiksol og aripiprazol (Abilify).

Svar: Negative symptomer deles inn i primære og sekundære. De primære regnes som de symptomene som er direkte forårsaket av den primære hjernedefekt som man antar foreligger hos mange schizofrene. De sekundære er forårsaket av - eller iallefall vesentlig forsterket av - faktorer som akutt psykotisk tilbaketrekning, dysforisk stemning/depresjon, psyokososial understimulering eller en bivirkning av antipsykotika. Sekundære negative symptomer kan blant annet bedres ved dosereduksjon av antipsykotika. For primære negative symptomer er det uenighet om hvorvidt antipsykotika i det hele tatt kan bedre disse. Mye av uenigheten bunner i at det er vanskelig å skille mellom primære og sekundære symptomer, spesielt ved psykoser som har vart lenge. Det er ikke klarlagt hvilke virkninger av antipsykotika som er grunnlaget for bedring av negative symptomer, men det er antatt at det dreier som en form for stimulering av prefrontal cortex, og det er sannsynlig at både dopaminerge, serotonerge, GABAerge og glutamaterge systemer er involvert (1).

For å få ytterligere effekt av kombinasjonsbehandling bør det tillagte legemiddel ha en annen farmakologisk profil enn det pasienten allerede bruker. Andre ganger kombinerer man et lavdose med et høydose antipsykotikum for å redusere bivirkningene til pasienten (1).

Zuklopentiksol har høy affinitet til både dopamin D1- og D2-reseptorer. Videre har det svak antikolinerg virkning på muskarine reseptorer og antagoniserende virkning på alfa1-adrenerge, histamin H1- og 5-hydroksytryptamin (5-HT2)-reseptorer (2). Aktuelle legemidler å kombinere med zuklopentiksol vil være et atypisk antipsykotikum med annerledes reseptorprofil, alternativt serotonerge, glutamaterge eller GABAerge midler. Pasienten bruker flere av alternativene allerede.

I en nylig publisert systematisk oversiktsartikkel er farmakologisk behandling av primære negative symptomer i schizofreni gjennomgått. Der konkluderes det med at lavdose amisulprid per i dag bør vurderes som førstelinjebehandling. Aripiprazol og olanzapin bør vurderes som andrelinjebehandling. Klozapin er ikke anbefalt til pasienter med primære, vedvarende negative symptomer. Forsøk med NMDA agonister, mirtazapin og SSRI er lovende, men det behøves flere utprøvinger. Mirtazapin, fluoksetin, fluvoxamin eller paroksetin bør forsøkes som adjunktiv behandling hos pasienter som ikke har effekt av amisulprid og/eller aripiprazol/olanzapin. Psykologisk intervensjon bør inkorpereres i behandlingen (3).

Rummel og medarbeideres kunnskapsbaserte gjennomgang av antidepressivas effekt på negative symptomer i schizofreni konkluderer med at det foreligger et for lite dokumentasjonsgrunnlag til å konkludere, imidlertid tyder de studiene som foreligger på at det kan være en positiv gevinst ved en kombinasjon av antidepressiv og antipsykotisk behandling (4).

Tuominen og medarbeideres kunnskapsbaserte gjennomgang av glutamaterge legemidlers effekt på schizofreni konkluderer med at glutamaterge legemidler synes å være ineffektive i å redusere positive symptomer ytterligere etter å ha bli lagt til antipsykotisk behandling. Glycin og D-serin kan forbedre negative symptomer når lagt til vanlig antipsykotisk behandling, men resultatene er varierende og ikke konsistente og datagrunnlaget spinkelt (5).

Ved søk kan vi ikke finne studier som utprøver kombinasjonen aripiprazol og zuklopentiksol eller amisulprid og zuklopentiksol, og vi støtter Murphys og medarbeideres vurdering om at amisulprid skal prøves før aripiprazol.

Konklusjon
Amisulprid synes å være førstelinjebehandling for negative symptomer i schizofreni, mens aripripazol og olanzapin er andrelinjebehandling. Serotonerge, GABAerge og glutamaterge legemidler viser lovende resultater, men det finnes ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å slå fast effekten. Vi har ikke tatt stilling til pasientens andre medikamenter.

1. Lingjærde O, redaktør. Psykofarmaka 2001; 4.utg.
2. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: Z30-Z34.
3. Murphy BP, Chung Y-C, Park T-W, et al. Pharmacological treatment of primary negative symptoms in schizophrenia: A systematic review. Schizophrenia Res 2006; 88: 5-25.
4. Rummel C, Kissling W, Leucht S. Antidepressants for the negative symptoms of schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005581. DOI:10.1002/14651858.CD005581.pub2.
5. Tuominen HJ, Tiihonen J, Wahlbeck K. Glutamatergic drugs for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003730. DOI: 10.1002/14651858.CD003730.pub2.