Frågedatum: 2007-02-02
RELIS database 2007; id.nr. 1917, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler og muskelskjelettplager



Fråga: Kvinne har brukt venlafaksin (Efexor) i 3 år og kombinasjonen kandesartan og hydroklortiazid (Atacand Plus) i 2 år. Har nylig blitt plaget med leddproblemer i form av smerter og hevelse. Lett forhøyet senkning, men ellers normale lab. verdier. Lege spør om artritt/artralgi er mulige bivirkninger ved bruk av venlafaksin eller kombinasjonen kandesartan og hydroklortiazid.

Svar: Det er ikke vist at reumatoid artritt kan være legemiddelindusert, men en rekke legemidler har vært rapportert å trigge eller utløse tilstanden. Alvorlige leddsmerter kan imidlertid være forårsaket av akutt urinsyregikt. Mekanismen for legemiddelindusert hyperurikemi og gikt er nedsatt utskillelse av urinsyre. Diuretika er kjent for å kunne indusere hyperurikemi (1). Tiazider er sulfonamider og hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av disse er rapportert. Det kan være fornuftig å ta supplerende blodprøver av pasienten for å måle urinsyre, samt måle andre rheumatiske parametre, for å eventuelt utelukke reumatisk sykdom. Ved besvarelse av spørsmålet har vi ikke hatt kjennskap til hvilke ledd som har vært affisert.

Vi kan ikke finne beskrevne interaksjoner mellom venlafaksin, kandesartan og hydroklortiazid (2,3) og det er heller ikke sannsynlig at det ville ha hatt betydning for denne type reaksjon.

Iflg. Atacand Plus sin preparatomtale er muskelspasme sjeldent (<0,1 %) og ryggsmerter, artralgi og myalgi svært sjeldent (< 0,01 %) rapportert (4), mens iflg. Efexor sin preparatomtale er rabdomyolyse svært sjeldent (0,01%) rapportert (5). For ingen av legemidlene er artritt eller artralgi nevnt som mulig bivirkning (4,5) .

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase* er det per i dag flere rapporter på diverse muskelskjelettsymptomer og -sykdommer assosiert med venlafaksin, kandesartan og hydroklortiazid (6).

Angiotensin II er i mus vist å ha proinflammatorisk effekt, på teoretisk grunnlag kan dermed kandesartan ha gunstig effekt ved inflammatoriske tilstander (7).

Pasienten har brukt begge legemidlene over forholdsvis lang tid og det svekker årsakssammenhengen. Det finnes alternativer til behandling av både sosial fobi og hypertensjon og et bytte kan vurderes samtidig som videre utredning av reumatisk sykdom pågår. Vi ville vurdert først et bytte av Atacand Plus til et annet antihypertensivum før et eventuelt bytte av anxiolytikum eller antidepressivum, da pasienten tidligere har prøvd en rekke SSRIer.

Vi har ikke vurdert eventuelt sammenheng mellom tilsetningstoffer i preparatene og forutsetter at hun ikke har begynt med f.eks. naturmidler e.l. i den senere tid.

* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Konklusjon
Vi kan ikke finne interaksjoner mellom venlafaksin, kandesartan og hydroklortiazid, ei heller at artralgi eller artritt er beskrevet i som mulige bivirkninger av disse legemidlene. En eventuell interaksjon mellom disse ville sannsynligvis ikke gi denne type reaksjon. Det finnes imidlertid flere rapporter i WHOs bivirkningsdatabase på ulike muskelskjelettsymptomer og -sykdommer assosiert med kandesartan, venlafaksin og hydroklortiazid. Vi oppfordrer at supplerende blodprøver for å utelukke hyperurikemi og reumatisk sykdom tas og bytte til annen antihypertensiv og anxiolytisk behandling vurderes.

Referenser:
  1. Lee A, editor. Adverse Drug Reactions 2006; 2nd Ed.: 308-9.
  2. Klasco RK (Ed): USP Drug Interactions (electronic version). Venlafaxine, Candesartan, hydrochlorothiazide. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (07.02.2007).
  3. Spigset O, (red.). Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (07.02.2007).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand Plus. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 31.01.2005).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 22.12.2005).
  6. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 02.02.2007.
  7. Sagawa K, Nagatani K, Komagata Y, et al. Angiotensin receptor blockers suppress antigen-specific T cell responses and ameliorate collagen-induced arthritis in mice. Arthritis Rheum 2005; 52 (6): 1920-8. Abstract