Behandling av mild og moderat svangerskapsindusert kvalme og oppkast

Fråga: Lege spør om behandlingsalternativer ved svangerskapskvalme.

Svar: Mer enn halvparten av kvinner med ukompliserte svangerskap opplever kvalme og oppkast i svangerskapet, vanligvis i ukene 7-12, men også over lengre tid. Det er sjelden nødvendig med behandling for dette (1). Det er hyppigere hos unge kvinner, kvinner som har hatt mange svangerskap, kvinner som bærer tvillinger og hvis fosteret er en jente. Årsaken er ikke klarlagt, men mulige etiologiske mekanismer er økte nivåer av gonadotrope hormoner og tyroidhormoner, dysregulering av tarmmotilitet og det autonome system og psykologiske faktorer. Det er også nylig foreslått at placentautviklingen regulerer svangerskapsindusert kvalme og oppkast. Medikamentell behandling må ta hensyn til risiko for foster.

Medikamentell behandling av mild og moderat svangerskapsindusert kvalme og oppkast (ikke hyperemesis gravidarum) med fokus på metoklopramid og proklorperazin ble utredet av RELIS i 2003 (2). Kvalme og brekninger under svangerskap ble også omtalt av Nesheim og Vikanes i 2004 (3). Clinical evidence har gjort en oppdatering per september 2005 (4). Vi har gjort et oppdatert søk som ikke har gitt mye ny informasjon.

Antihistaminer og fentiaziner
Førstevalg er fortsatt førstegenerasjons antihistaminer (H1-antagonister) som f.eks. meklozin (Postafen®) og prometazin (Phenergan®). Dette er de to mest brukte i Sverige (1). Et annet alternativ er proklorperazin (Stemetil®). Alle disse har dokumentert effekt og anses ikke teratogene (2).

Metoklopramid
I nevnte RELIS-utredning ble dopaminreseptorblokkeren metoklopramid (Afipran®, Primperan®) grundig gjennomgått (2). Det er i kontrollerte studier ikke dokumentert effekt ved svangerskapskvalme, og kvinner i fertil alder er i risikogruppen for dystonier som ikke er farlige, men kan være skremmende. Metoklopramid anses ikke teratogent (5).

Ondansetron
Effekt på svangerskapskvalme er ikke undersøkt i kontrollerte studier (4). Teratogen risiko er heller ikke avklart (5).

Vitamin B6 (pyridoksin)
To systematiske gjennomganger har funnet noe dokumentasjon for at pyridoksin reduserer kvalme sammenlignet med placebo, men har ingen effekt på oppkast (4). To systematiske gjennomganger har funnet studier som har sammenlignet pyridoksin og ingefær. Disse fant at både pyridoksin (hhv. 10mgx3 og 25mgx3) og ingefær (hhv. 25mgx3 og 350mgx3) reduserte kvalme og oppkast ift. situasjonen ved oppstart og at det ikke var signifikant forskjell på de to. Nesheim og Vikanes nevner doser i størrelsesorden 10-25 mg 3 ganger daglig (3). Selv i høyere doser er pyridoksin ikke vist å være teratogent. En prospektiv, sammenlignende observasjonsstudie av kvinner som hadde tatt over 50 mg daglig (N=96, median 132.5 mg), viste ingen forskjell i endepunkt (fosterskader) mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen. Denne studien sier ikke om det var effekt (6).

Ingefær
To systematiske gjennomganger har funnet at både pyridoksin og ingefær reduserte kvalme og oppkast ift. situasjonen ved oppstart og at det ikke var signifikant forskjell på de to (4). Borrelli og medarbeidere fant i sin systematiske gjennomgang 4 randomiserte, kontrollerte studier som indikerer at ingefær i dose 250mgx4 (en studie 125mgx4) har noe effekt på kvalme og oppkast sammenlignet med placebo (7). I lave doser anses det trygt og verd å forsøke som tillegg eller istedenfor antihistamin. Sikkerheten i store doser er ikke avklart (8). Preparatene kan variere i sammensetning målt som innhold av gingeroler (9).

Akupressur
Clinical evidence fant en systematisk gjennomgang som viste effekt av P6 akupressur på selvrapportert morgenkvalme sammenlignet med simulert akupressur og placebo (4). Tre andre randomiserte, kliniske studier fant at P6 akupressur reduserte varighet, men ikke nødvendigvis alvorlighetsgraden, av kvalme og oppkast. En nylig publisert studie på bruk ved alvorlig kvalme og oppkast tidlig i svangerskap (N=80) viste ikke redusert bruk av antiemetika ved samtidig bruk av akupressur (10). Clinical evidence konkluderer med at P6 er bedre enn simulert akupressur, men sier at enkelte finner håndleddsbånd vanskelig å bruke (3).

Akupunktur
Clinical evidence fant en systematisk gjennomgang av to randomiserte, kontrollerte studier (4). En viste effekt av akupunktur på kvalme og brekninger sammenlignet med kvinner som ikke fikk akupunktur. Det var imidlertid også effekt av simulert akupunktur. Den andre og mindre studien fant ingen effekt av akupunktur sammenlignet med simulert akupunktur.

Konklusjon
Førstegenerasjons antihistaminer og fentiaziner som proklorperazin og prometazin har dokumentert effekt på mild og moderat svangerskapsindusert kvalme og oppkast. Metoklopramid anses trygt, men har ikke dokumentert effekt i kontrollerte studier. Vitamin B6 i dosering 30-75 mg daglig anses trygt og kan ha noe effekt. Ingefær i dosering rundt 1 g daglig kan ha noe effekt og anses trygt, men kvaliteten på produktene kan variere. P6 akupressur synes å ha effekt hos noen, mens akupunktur ikke har vist effekt utover placebo.

1. Asker C, Wikner BN, Källen B. Use of antiemetic drugs during pregnancy in Sweden. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 899-906.
2. RELIS database 2003; spm.nr. 279, RELIS Øst. (www.relis.no)
3. Nesheim B-I, Vikanes Å. Kvalme og brekninger under svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(7): 941-2.
4. Festi M. Nausea and vomiting in early pregnancy. BMJ Clinical Evidence. Search date September 2005. www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/pac/1405/1405.jsp.
5. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (februar 2006).
6. Shrim A, Boskovic R, Maltepe C et al. Pregnancy outcome following use of large doses of vitamin B6 in the first trimester. J Obstet Gynaecol 2006; 26(8): 749-51. (abstract)
7. Borrelli F, Capasso R, Aviello G et al. Effectiveness and safety of ginger in the treatment og pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol 2005; 105(4): 849-56.
8. Chrubasik S, Pittler MH, Roufogalis BD. Zingiberis rhizoma: a comprehensive review on the ginger effect and efficacy profiles. Phytomedicine 2005; 12(9): 684-701.
9. Schwertner HA, Rios DC, Pascoe JE. Variation in concentration and labeling of ginger root diary supplements. Obstet Gynecol 2006; 107(6): 1337-43.
10. Heazell A, Thorneycroft J, Walton V et al. Acupressure for the in-patient treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized control trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(3): 815-20.