Dosering av dalteparin

Fråga: Lege spør om det er dokumentert gevinst av å gi injeksjon av dalteparin (Fragmin®) to ganger daglig i forhold til en gang daglig når pasienter behandles for dyp venetrombose (DVT). Hvilken dose dalteparin anbefales som forebyggende i forbindelse med operasjoner/immobilisering, og er denne dosen uavhengig av pasientens vekt?

Svar: En versus to ganger daglig dosering med dalteparin ved behandling mot DVT
I 2005 ble det publisert en Cochranevurdering om initial behandling av DVT med lavmolekylære hepariner (LMWH) bør foregå en eller to ganger daglig (1). Fem randomiserte studier med totalt 1508 pasienter ble inkludert i analysen. Det ble ikke funnet statistisk signifikant forskjell mellom dosering en og to ganger daglig med hensyn på risiko for gjentatt tromboembolisk hendelse. Det var heller ingen statistisk signifikant forskjell i risiko for blødning og mortalitet mellom de to regimene. Ved søk i aktuelle databaser har vi ikke funnet nye studier som ikke er vurdert i Cochraneutredningen.

Dosering av dalteparin i forbindelse med immobilisering/operasjoner
I 2005 ble det utgitt en veileder for profylakse og behandling av arteriell og venøs tromboembolisme (2). I henhold til denne tyder senere tids klinisk forskning på at det er smalt tidsvindu for når den første dosen av LMWH bør gis for at den skal gi optimal venøs tromboembolisk (VTE) profylakse og samtidig ha en akseptabel blødningsrisiko ved kirurgi. LMWH-profylakse ved kirurgi bør starte 6 timer etter avsluttet operasjon.

Ved lav risiko for VTE ved kirurgi, pasienter <40 år som ikke har tilleggsrisiko og inngrepet er lite, bør VTE-profylakse kun bestå av hurtig mobilisering.

Moderat risiko for VTE ved kirurgi foreligger når operasjonen antas å vare mellom 30 og 120 minutter, og når ett av følgende kriterier er oppfylt:
- Overvekt >10 kg over idealvekt
- Alder <40 år, men har tilleggsrisiko
- Alder 40 - 60 år
- Malignitet
- Østrogen-substitusjon eller p-piller siste måned
- Polycytemi med hematokrit (HCT)>0,50
- Kardial/respiratorisk insuffisiens
Ved moderat risiko for VTE bør profylakseregime bestå av dalteparin 2500 IE eller enoksaparin (Klexane®) 20 mg subkutant i mageskinnet 6 timer etter avsluttet kirurgi. Deretter samme dose hver morgen inntil full mobilisering av pasienten. Hvis pasienten tilfredsstiller mer enn ett av risikokriteriene bør profylakseregime for høy risiko for VTE følges.

Høy risiko for VTE ved kirurgi foreligger når pasient eller kirurgi er karakterisert ved følgende kriterier:
- Tidligere VTE
- Familiær trombosetendens med eller uten kjent antitrombin-, protein C-, protein S-mangel, APC-resistens (FV-Leiden mutasjon) eller protrombinmutasjon
- Hoftefrakturkirurgi, hofte/kne-artroplastikk
- Generell eller gynekologisk kirurgi som varer >2 timer
- Omfattende cancer kirurgi
Ved høy risiko for VTE bør profylakseregime bestå av dalteparin 2500 IE eller enoksaparin 20 mg subkutant i mageskinnet 6 timer etter avsluttet kirurgi. Deretter dalteparin 5000 IE eller enoksaparin 40 mg hver morgen i 10 dager. Ved ortopedisk hoftekirurgi har studier vist at VTE profylakse bør fortsette i 5 uker etter inngrepet.

Overvektige pasienter anses altså i henhold til veilederen å ha økt risiko for VTE ved kirurgi, og skal følgelig ha høyere dosering dalteparin enn normalvektige.

Ifølge veileder for profylakse og behandling av arteriell og venøs tromboembolisme bør dalteparin 5000 IE/døgn eller enoksaparin 40 mg/døgn anvendes som profylaktisk behandling hos pasienter som hospitaliseres på grunn av kardiopulmonal svikt, eller er sengeliggende og har en eller flere risikotilleggsfaktorer (cancer, tidligere VTE, sepsis, akutt nevrologisk lidelse eller inflammatorisk tarmsykdom). VTE er en hyppig komplikasjon hos pasienter med hjerneslag. Hvis CT utelukker blødning, bør LMWH-profylakse gis med start 24-48 timer etter symptomdebut og til pasienten er mobilisert. Forsiktighet må utvises ved høy alder, ved hypertensjon og ved store infarkter (2). En artikkel publisert i 2005 har evaluert bruk av dalteparin som VTE profylakse ved medisinske tilstander (3). Artikkelen konkluderer med at profylakse kun bør gis til enkelte pasienter med høy risiko for lungeemboli som ikke har økt risiko for blødning.

Konklusjon
Ifølge en metaanalyse fra 2005 er initial behandling av DVT med LMWH en gang daglig like sikkert og effektivt som behandling to ganger daglig.

Ved lav risiko for VTE ved kirurgi anbefales det at profylaksregime kun består av hurtig mobilisering. Profylakseregime ved moderat risiko for VTE ved kirurgi består av dalteparin 2500 IE eller enoksaparin 20 mg subkutant 6 timer etter avsluttet kirurgi. Deretter samme dose hver morgen inntil pasienten er fullt mobilisert. Ved høy risiko for VTE i forbindelse med kirurgi bør pasienten behandles med dalteparin 2500 IE eller enoksaparin 20 mg subkutant 6 timer etter avsluttet kirurgi. Deretter dalteparin 5000 IE eller enoksaparin 40 mg hver morgen i 10 dager.

Ved immobilisering bør pasienter behandles med dalteparin 5000 IE/døgn eller enoksaparin 40 mg/døgn kun dersom de har en eller flere risikotilleggsfaktorer.

1. van Dongen CJ, Mac Gillavry MR et al. Once versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database og Systematic Reviews 2005; Issue 3. Art. No.: CD003074. DOI: 10.1002/14651858.CD003074.pub2.
2. Brostad F. Arteriell og venøs tromboembolisme: Profylakse og behandling. April 2005.
3. Dalteparin: new indication. Prophylaxis in medical patients: no advance. Prescrire Int 2005 Feb; 14(75): 14-5.