Citalopram og bruk rett før og under fødsel

Fråga: Lege har pasient med dyp depresjon og som har brukt citalopram 20 mg under svangerskapet. Spør om det må seponeres ifm. fødsel.

Svar: Det er to potensielle risiki for barnet ved bruk av serotoninreopptakshemmere rett før og under fødsel.

Neonatalt seponeringssyndrom
Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kan gi seponeringssymptomer hos barnet, odds ratio ca. 3 (1,2). Det er ikke endelig avklart om symptomene skyldes seponering av SSRI eller er et serotonergt syndrom (1). De fleste rapporterte kasuistikkene gjelder fluoksetin og paroksetin, men det kan skyldes et større forbruk av disse. Symptombildet omfatter nevrologiske symptomer som irritabilitet, konstant gråting, skjelvinger, spasmer, hypo- og hypertonisitet og søvnforstyrrelser, respirasjonsproblemer som apné og takypné og andre symptomer som spiseforstyrrelser og oppkast. Veldig sjelden ses gulsott og hypoglykemi. Ferreira og medarbeidere fant i sin retrospektive studie at symptomene kom første døgnet, median varighet var 3 dager, og de lot seg enkelt behandle med støttende tiltak (1). Moses-Kolkos' litteraturgjennomgang viste milde symptomer som kunne behandles med støttende tiltak og med varighet opptil 2 uker (2). 5 kasuistikker (3 paroksetin, 1 citalopram og 1 fluoksetin) rapportert fra Norge viste at i to tilfeller kom symptomene først etter 5 dager (på citalopram rett etter fødsel) (3). Disse barna ble på sykehuset i opptil 4 uker, 4 ble gitt klorpromazin i tråd med avdelingens retningslinjer. I veldig sjeldne tilfeller er det sett et alvorligere syndrom. Ingen dødsfall er rapportert. Hvorvidt det er forskjellig risiko eller symptombilde med de ulike SSRIer, er ikke avklart. Sanz og medarbeidere fant ved en gjennomgang av spontanrapporter til det internasjonale bivirkningsovervåkningssystemet at paroksetin ga økt risiko for kramper og seponeringssymptomer; det stemmer i så fall med erfaringer hos voksne som seponerer paroksetin (4). Källen fant imidlertid ikke verre utfall på paroksetin (5). Sivojelezova og medarbeidere kontrollerte utfall hos kvinner som kontaktet et kanadisk informasjonssenter og brukte citalopram. De fant en relativ risiko på 4,2% for at barn født av mødre på citalopram ville bli henvist til spesiell barselomsorg (6).

For å unngå et seponeringssyndrom hos barnet har det vært vanlig å anbefale at behandlingen trappes ned i løpet av de siste ukene før termin, dersom det er tilrådelig i forhold til morens sykdom. Dosen bør i så fall reduseres gradvis før legemidlet kan seponeres, noe som kan gi risiko for tilbakefall av grunnsykdommen hos moren. Da effekten på barnet vil være forbigående, anses det viktigere å sørge for at morens depresjon er adekvat behandlet (1-6).

Vedvarende pulmonal hypertensjon
En fersk studie fant en økt insidens av vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN) hos spedbarn hvis mor hadde vært eksponert for et SSRI etter utløpet av 20. svangerskapsuke sammenlignet med ikke-bruk eller bruk av en annen type antidepressivum (7). PPHN er i utgangspunktet en veldig sjelden tilstand, insidens 1-2 tilfeller/1000 fødte. Ferreira fant ingen slike tilfeller i sin studie på 76 spedbarn (1). Denne pasienten har allerede brukt citalopram lenge etter 20. svangerskapsuke.

Konklusjon
Bruk av et SSRI eller venlafaksin i 3. trimester innebærer en økt risiko for seponeringssymptomer hos barnet i noen dager etter fødselen. Det kan medføre behov for tett oppfølging fra helsepersonell i flere dager. Det er sett en økning i antall tilfeller av vedvarende pulmonal hypertensjon ved bruk av et SSRI etter 20. svangerskapsuke, noe som imidlertid i seg selv er en veldig sjelden lidelse. Dersom moren har behov for fortsatt antidepressiv behandling og bruker et SSRI, er det viktig at behandlingen fortsettes.

1. Ferreira E, Carceller AM, Agogué C et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine during pregnancy in term and preterm neonates. Pediatrics 2007; 119(1): 52-9.
2. Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J et al. Neonatal signs after late in utero exposure to serotonin reuptake inhibitors. Literature review and implications for clinical applications. JAMA 2005; 293: 2372-83.
3. Nordeng H, Lindemann R, Perminov KV et al. Neonatal withdrawal syndrome after <I>in utero</I> exposure to selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Pædiatr 2001; 90: 288-91.
4. Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis. Lancet 2005; 365; 482-7.
5. Källen B et al. Neonate characteristics after maternal use of antidepressants in late pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 312-6.
6. Sivojelezova A, Shuhaiber S, Sarkissian L et al. Citalopram use in pregnancy: prospective comparative evaluation of pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(6): 2004-9.
7. Madsen S. Selektive serotoninreopptakshemmere og pulmonal hypertensjon hos nyfødte. Statens legemiddelverk 09.02.2006. www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____19323.aspx