NSAIDs og kryssreaktivitet

Fråga: Mann har fått straksallergisk reaksjon (ødem i halsregion) på Voltaren® (diklofenak). Reagerer ikke på Ibux® (ibuprofen). Ønsker å skifte til Brexidol® (piroksikam). Lege spør om det er risiko for kryssreaktivitet.

Svar: Det antas å være to patogene mekanismer for hypersensitivitetsreaksjoner indusert av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) (1).

Den ene mekanismen er foreslått å være en allergisk immunologisk hypersensitivitetsreaksjon. Den synes å være ansvarlig for anafylaktiske sjokk og/eller urtikaria. Denne typen intoleranse er ganske strukturspesifikk og kan unngås ved å skifte til et NSAID av en annen klasse.

Den andre mekanismen er foreslått å være en pseudoallergisk reaksjon karakterisert av mastcelledegranulering av komplementkomponenter, histaminfrigjøring og interferens med endogen biosyntese av eikosanoider (1). Den foreslåtte mekanismen er at cyklooksygenasehemming fører til en forskyvning av arakidonsyremetabolismen mot økt syntese av leukotriener (2). Økt produksjon av leukotriener kan forårsake bivirkninger som urtikaria, bronkokonstriksjon og ødemdannelse. Dersom en pasient tidligere har reagert med denne typen overømfindtlighetsreaksjoner på et NSAID, er det generelt stor risiko for at tilsvarende reaksjoner skal oppstå ved skifte til et annet NSAID. Dette skyldes at insidensen av kryssreaksjoner mellom ulike NSAIDs er relatert til graden av cyklooksygenasehemming, og ikke nødvendigvis strukturlikhet. Pga. kryssreaktivitet er NSAIDs-preparater kontraindisert dersom pasienten tidligere har opplevd en slik reaksjon på acetylsalisylsyre eller andre NSAIDs. Det er mulig, men ikke avklart, at denne kryssreaktiviteten ikke inkluderer COX-2-hemmere.

Når det gjelder piroksikam spesielt, gjorde Carmona og medarbeidere en studie på 43 pasienter som tidligere hadde utviklet urtikaria ved bruk av acetylsalisylsyre eller et NSAID. Disse ble undersøkt mhp. kryssreaksjon med piroksikam (3, ref. i 2). Av 25 pasienter som hadde reagert på kun ett av de studerte legemidlene tidligere (selektiv intoleranse), var det ingen som viste kryssreaksjon med piroksikam. Fem av 18 pasienter som tidligere hadde reagert på mer enn ett medikament, viste også sensitivitet for piroksikam (reaksjonen oppsto innen 6 t). Ettersom piroksikam var godt tolerert i gruppen med selektiv intoleranse, konkluderes det med at andre mekanismer enn hemming av prostaglandinsyntesen kan være involvert i allergiske reaksjoner med NSAIDs.

I samtale med spørrer ble vi enige om at det sannsynligvis var en allergisk immunologisk hypersensitivitetsreaksjon og at han derfor må antas å kunne forsøke piroksikam. Det skulle imidlertid avklares hvorfor han ønsket å skifte fra ibuprofen til piroksikam.

1. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.: 2571.
2. RELIS database 2000; spm.nr. 1374, RELIS Vest. (www.relis.no)
3. Carmona MJ et al. Intolerance to piroxicam in patients with adverse reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 873-9.