Seponeringssymptomer etter paroksetin - behandling
Fråga: Lege har en pasient som har fått betydelig plager etter bråseponering av Seroxat® (paroksetin) 40 mg for noen måneder siden. Hun hadde lest i avisene at SSRI kunne gi alvorlige bivirkninger og død og bestemte seg der og da for å slutte. Indikasjonen for å gi SSRI har vært en betydelig angstproblematikk med følgesymptomer i form av depresjon. Etter seponeringen mye plager med "strøm" i hodet og i ekstremiteter. Noe mindre plager nå, men fortsatt tilstede. Utover det betydelig økning i angst. Hun ønsker selv å starte opp igjen med Seroxat® fordi det ga veldig god angstlindring. Lege etterspør oversiktsartikler om dette tema, både seponeringssyndrom og ev. behandling samt anbefalinger som kan gis før oppstart av behandling på nytt.
Svar: Besvart med referanse 1. Dessuten med denne utredningen som omfatter en oversettelse av nedtrappingsregime fra referanse 2. Se også http://www.healyprozac.com/
Paroksetin er en selektiv serotoninreopptakshemmer, men viser også moderat hemming av noradrenalin in vivo (3,4). Paroksetin regnes som den mest potente serotoninreopptakshemmeren, men er også en mer potent noradrenalin reopptakshemmer enn de andre SSRIene (3). Paroksetin er både substrat for og hemmer av CYP2D6. Metabolittene er inaktive in vivo. Det er stor interindividuell variasjon i farmakokinetikk.
Seponeringssyndrom på antidepressiver er bl.a. beskrevet i flere referanser i den tidligere utredningen (1), herunder en norsk av Castberg (3).
Stressyndromer er de mest fremtredende under seponering (2). Det behøver ikke være dokumentert toleranseutvikling overfor behandling, men at det er behov for doseøkning fordi tidligere effekt har avtatt, indikerer trolig at et seponeringssyndrom er mer sannsynlig.
Hyppigst er seponeringssyndrom rapportert på paroksetin, med venlafaksin på andreplass (2). Produsentene kaller nå gjerne dette syndromet 'symptoms on stopping' (SoS). SoS forekommer hos mer enn ¼ og kanskje hos så mange som halvparten av de som står på et SSRI. For en del av disse er problemer knyttet til seponering uttalte og kan vare flere uker eller måneder.
Antidepressiva skal alltid nedtrappes langsomt og enkelte kan trenge svært langsom nedtrapping. Et veldig langsomt nedtrappingsregime er beskrevet nedenfor og er tatt fra (2). I aktuelle tilfelle har pasienten seponert brått og har siden vært plaget med symptomer som ligner på de som kan oppstå under og etter seponering. Hun må derfor startes opp med et antidepressivum på nytt i håp om at symptomene skal forsvinne og så trappe ned på normal måte. I og med at hun bråseponerte forrige gang, er det umulig å si om hun ville fått symptomer etter normal nedtrapping av paroksetin. Men i og med at paroksetin (og venlafaksin) er de to nyere antidepressiva som hyppigst gir problemer ifm. seponering, vil det antagelig være sikrere å starte henne på fluoksetin eller et tricyklisk antidepressivum. Hvis angst skyldes en serotoninforstyrrelse, bør forskjellen mellom de ulike SSRIer på angst være relativt små. Utover det er vi ikke kjent med andre anbefalinger ifm. ny oppstart enn vanlig startregime (opptrapping), men som nevnt nedenfor kan det være nødvendig å gå høyere i dose enn forrige gang. Healy gir også andre råd som muligens kan prøves dersom man ikke kommer til målet med et antidepressivum alene.
Langsom nedtrapping (etter Healy) (2). Akkurat som med antipsykotika synes det som effekten av behandling med SSRI kan avta og erstattes av forskjellige syndromer. Dette har blitt kalt 'poop-out' (loss of potency). At dette er tilfelle er nylig understøttet av data fra kliniske studier. Det er også blitt klart at behandling med SSRI kan føre til en rekke dyskinesier (bevegelsesforstyrrelse, nedsatt evne til å utføre frivillige bevegelser) som kan vedvare måneder eller år etter at behandlingen er stoppet.
Paroksetin blokkerer reopptak av serotonin og noradrenalin i hjernen. Mekanismen bak depresjon er ikke klarlagt, men man trodde tidligere at det var for lave nivåer av noradrenalin. En svensk forsker fant så at stoffer som førte til mer energi virket på noradrenalin, mens de stoffene som ikke ga så mye energi virket på serotonin. Ingen SSRIer virker bare på serotonin. Det er ikke påvist at deprimerte har noe galt med sitt serotoninsystem. Ettersom SSRIer er funnet virksomme ved en rekke lidelser som er mer angstpreget, er det mulig at blokkering av reopptak av serotonin først og fremst gir en angstdempende effekt.
Seponering kan skilles fra nye sykdomsepisoder på 3 måter:
- problemer som oppstår ila. timer, dager eller uker etter seponering bør gi mistanke om at det er et avhengighetssyndrom heller enn ny sykdom. Hvis personen har seponert da han/hun tilsynelatende var frisk, bør det gå måneder før ny sykdom viser seg
- hvis problemene som oppstår raskt går over om legemidlet startes på nytt eller trappes opp, indikerer det et avhengighetssyndrom inntil det motsatte er bevist. Nye sykdomsepisoder som kommer måneder etter avsluttet behandling responderer ofte langsomt og dårlig på samme behandling som ble brukt før seponering. Mye høyere doser kan trenges, og like lang tid som det som var nødvendig for å få virkning den gangen behandlingen ble instituert. Hvis pasientens symptommønster avviker fra det som var tilfelle den gangen diagnosen ble stilt, er det også god dokumentasjon på at det er et stressyndrom/avhengighet.
1a. Konverter dosen pasienten står på til ekvivalent dose flytende fluoksetin. 20 mg paroksetin regnes ekvivalent med 20 mg fluoksetin. Rasjonale for å bruke fluoksetin er at det har lang halveringstid, og det hjelper til å minimere seponeringssymptomene. Den flytende formen gjør det lettere å foreta en gradvis nedtrapping. Dessverre er ingen flytende form markedsført i Norge, men det finnes dispergerbare tabletter som muligens kan brukes om de løses i tilmålt væskemengde. Heller enn å skifte tvert kan det være bedre å redusere dosen av paroksetin sakte over en til to uker da det tar tid før fluoksetin bygger seg opp (4-5 x halveringstiden til steady state) og paroksetin elimineres raskt. 1b. Noen kan bli mer agitert i denne fasen, da kan en mulighet være en kort kur med et benzodiazepin. 1c. Hadde paroksetin vært tilgjengelig i flytende form, ville det ikke vært behov for å gå over på fluoksetin, men paroksetin er ikke tilgjengelig i flytende form i noe land mens flytende fluoksetin er tilgjengelig i utlandet (f.eks. i Danmark) og altså dispergerbare tabletter i Norge. 1d. Enda en mulighet er å gi en kombinasjon av fluoksetin og paroksetin, utregnet til å tilsvare dosen paroksetin det nedtrappes fra og så trappe ned langsomt 1e. Nok et alternativ er å gå over på klomipramin (Anafranil) 100 mg daglig. iflg Healy har England kapsler på 10 og 25 mg som tillater langsom nedtrapping fordi innholdet i kapslene kan fordeles på flere doser.
2. Uansett alternativ må pasienten stabiliseres over 4 uker før man fortsetter.
3. Hvis seponering er uproblematisk kan det da være mulig å gå ned med ¼.
4. Hvis det ikke har vært noe problem med trinn 3, kan dosen etter en til to uker reduseres med nok ¼. Hvis det derimot har vært problemer med nedtrappingen, bør dosen reduseres med 1 mg ukentlig eller hver annen uke. (Det kan altså ta måneder å trappe ned)
6. Hvis det oppleves vanskeligheter på et eller annet stadium i nedtrappingen, bør pasienten bli stående på det stadiet for en lengre periode.
Noen pasienter er spesielt sensitive overfor seponeringssymptomer. Hvis det oppstår problemer underveis, gå tilbake til den opprinnelige dosen og start nedtrapping igjen med 1 mg per uke eller med den hastighet som tolereres.
Seponering og avhengighet er fysiske fenomener. Men enkelte pasienter kan forståelig nok bli fobiske, spesielt hvis det de opplever er sjokkerende. Hvis pasienten tror han/hun har blitt fobisk, kan det hjelpe å søke psykologisk bistand.
Selvhjelpsstøttegrupper kan være verdifulle. Hvis det ikke er en i nærheten, kan pasienten vurdere å starte en da det vil være mange med tilsvarende problemer.
Det kan være hjelp å få fra ernæring. Noen antidepressiva påvirker blodsukker eller øker lipidnivå. Dette kan forklare hvorfor noen pasienter synes å ha nytte av snacks eller småspising mens andre har nytte av sukkerholdig drikke. Koffein eller andre matvarer som kan gjøre deg mer nervøs eller stimulert bør unngås i nedtrappingsperioden.
Det kan hende enkelte legemidler hjelper, Healy nevner bl.a. kalsiumkanalblokkere som har vist effekt i nedtrapping av antipsykotika. Mer eksperimentelt er bruk av kolinesterasehemmere eller galantamin.
Seponeringssymptomer kan også omfatte kognitive problemer så som problemer med hukommelsen.
Konklusjon
Seponeringssyndrom slik denne pasienten har opplevd ifm. bråseponering av paroksetin kan være vanskelig å behandle. Det må startes opp igjen med et antidepressivum på vanlig måte, men det kan bli nødvendig med høyere dose enn forrige gang. En serotoninreopptakshemmer med lengre halveringstid enn paroksetin eller et tricyklisk antidepressivum kan være best. Ny nedtrapping kan måtte pågå over lang tid og med små trinnvise doseendringer. Supplerende tiltak er også nevnt i utredningen.
- RELIS database 2004; spm.nr. 866, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Healy D. Psychiatric drugs explained 2005, 4th ed.
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2493-4.
- Bourin M, Chue P, Guillon Y. Paroxetine: a review. CNS Drugs 2001; 7(1): 25-47.
- Nemeroff CB, Owens MJ. Neuropharmacology of paroxetine. Psychopharmacol Bull 2003; 37(Suppl 1): 8-18.