Mariatistel - interaksjonspotensialer og effekt på lever

Fråga: Spørsmålet gjelder pasienter med hepatitt C som står på peginterferon og ribavirin. Sykepleier ønsker å vite om tistelmelk (mariatistel) har rensende effekt på lever, og om det kan kombineres med pasientenes legemidler.

Svar: Effekter på lever RELIS har tidligere utredet spørsmål angående mariatistel (Silybum marianum, Milk thistle) og effekter på lever (1).

Mariatistel har tradisjonelt vært brukt til behandling av ulike leverlidelser og for å beskytte leveren mot toksiner. Den antatte aktive komponenten i mariatistel er silymarin, og den finnes primært i frukten på tistelen. Silymarin består hovedsaklig av de tre isomere flavolignanene silibinin, silicristin og silidianin. Silibinin er hovedkomponenten og utgjør opp til 50% av silymarin, og antas også å være den mest aktive komponenten. Navnet silymarin blir enkelte steder brukt som synonym for silibinin (2). Silymarin gjennomgår enterohepatisk resirkulasjon, og finnes derfor i høyere konsentrasjon i leverceller enn i serum. Silymarin synes å kunne hemme opptak av toksiner i leverceller ved å påvirke cellemembranen til hepatocytter. Samtidig skal silymarin ha vist å kunne stimulere til økt ribosomal proteinsyntese ved å stimulere nukleær polymerase A. Dette kan videre stimulere til regenerering av lever og dannelse av nye hepatocytter (3).

Det har blitt utført flere kliniske studier med hensyn på effekter av mariatistel og dens komponenter ved blant annet alkoholindusert leversykdom og akutt viral og kronisk hepatitt. Resultatene fra disse studiene er motstridende og studiene er av dårlig metodologisk kvalitet (4). En systematisk oversikt fra 2002 konkluderer med at bruk av mariatistel og dens komponenter synes å være trygt og gi lite bivirkninger. Effekt på mortalitet, forbedringer i leverhistologi eller på biokjemiske markører av leverfunksjon hos pasienter med kroniske leverlidelser har derimot ikke blitt vist. Manglende klinisk dokumentasjon gjør derfor anbefaling av bruk av mariatistel til pasienter for behandling av leverlidelser vanskelig (5). En ny systematisk oversikt fra 2005 på data fra kliniske studier som har sett på effekter av silymarin eller silibinin ved alkoholinduserte leverlidelser eller hepatitt B eller C kom til samme konklusjon (6). Forfatterne utelukker imidlertid ikke at mariatistel og dens komponenter kan ha potensielle effekter på leverlidelser og etterspør større randomiserte kliniske studier med høyere metodologisk kvalitet. En studie er underveis i Tyskland der effekt av silymarin hos pasienter med hepatitt C som er resistente mot interferon og ribavirin skal undersøkes. Det har så langt ikke blitt utført studier på effekt av å kombinere silymarin med interferon eller ribavirin hos pasienter med hepatitt C (7).

Bruk av silibinin eller silymarin i å forhindre levertoksisitet ved forgiftninger med Amanita phalloides (grønn fluesopp) synes å være det området hvor silibinin- silymarinbehandling er mest akseptert og best klinisk dokumentert (2). I Norge kan preparatet Legalon® som inneholder silibinin fås ved søknad til Legemiddelverket på spesielt godkjenningsfritak (8).

Interaksjoner Substanser i mariatistel har vist å kunne hemme CYP 2C9, og har i høy konsentrasjon en hemmende virkning på CYP 2D6, 2E1 og 3A4 (3,9). Det er imidlertid motstridende kliniske data, men inntil videre bør pasienter som står på legemidler som metaboliseres av disse enzymene være forsiktige med bruk av mariatistel (3). Ribavirin metaboliseres ved fosforylering og deribosylering/amidhydrolyse til to inaktive hovedmetabolitter (10). Metabolismen til peginterferon er delvis ukjent (11,12). Det er ikke kjent hvilken klinisk betydning silymarin og andre substanser i mariatistel har for metabolismen til ribavirin og peginterferon (7).

Konklusjon Det er indikasjoner på positive effekter av mariatistel og komponentene silymarin og silibinin ved flere typer leverlidelser. Det foreligger imidlertid mangelfull klinisk dokumentasjon, noe som gjør det vanskelig å kunne anbefale bruk av mariatistel til pasienter for behandling av leverlidelser. Det er foreløpig ikke kjent om substanser i mariatistel kan gi interaksjon med peginterferon eller ribavirin, og det anbefales derfor å utvise forsiktighet ved samtidig bruk.

1. RELIS database 2006; spm.nr. 1137, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
2. Sweetman S (Ed), Martindale: The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Edition (13.06.2007).
3. Natural Medicines Comprehensive Database. Milk Thistle. http://www.naturaldatabase.com/ (11.06.2007).
4. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD, Herbal Medicines. Pharmaceutical Press. Electronic version(12.06.2007).
5. Jacobs BP, Dennehy C et al. Milk thistle for the treatment of liver disease: A systematic review and meta-analysis. Am J Med 2002; 113: 506-15.
6. Rambaldi A, Jacobs BP et al. Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: DOI: 10.1002/14651858.CD003620.pub2
7. Mayer KÉ et al. Silymarin treatment of viral hepatitis: a systematic review. J Viral Hepat 2005; 12: 559-5.
8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (19.06.2007).
9. Rainone F. Milk thistle. Am Fam Physician 2005; 72 (7): 1285-8.
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Copegus. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 18.10.2006).
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) PegIntron. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: oktober 2006).
12. Klasco RK (Ed): Peginterferon alfa-2a (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (12.06.2007).