Behandling av hetetokter hos pasienter med gjennomgått brystkreft

Fråga: Hvilke behandlingsalternativer finnes for pasienter som bruker tamoksifen og plages med hetetokter?

Svar: Kvinner med gjennomgått brystkreft har høy rapportering av menopausale symptomer. Dette kan skyldes flere faktorer; alder ved diagnose (>50 år), seponering av hormon substitusjonsbehandling ved diagnosetidspunkt, behandlingsindusert menopause (f.eks kjemoterapi, fjerning av eggstokker), induksjon av østrogen-mangel symptomer som skyldes kjemoterapi (f.eks. tamoksifen eller aromatase-hemmere). Det er kjent at tamoksifen og aromatase-hemmere øker insidensen og graden av hetetokter (1). Tamoksifen er en kompetitiv østrogenreseptorantagonist som hindrer østrogenstimulert nukleinsyresyntese. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt (2).

Hormonell behandling
Substitusjonbehandling med østrogen- og progesteron-hormoner har vist seg å være den mest effektive behandlingen av hetetokter hos postmenopausale kvinner. Behandlingen gir en reduksjon i insidens for hetetokter på mellom 50 og 100% (1,3). Bekymringer rundt brystkreftrisiko og risiko for tilbakefall av sykdommen gjør imidlertid at man har regnet østrogen og østrogen-progesteron kombinasjoner som kontraindisert hos pasienter som har gjennomgått brystkreft. Dyrestudier og in vitro studier indikerer at progesteron i lave doser akselererer brystkreftutvikling, og derfor bør brukes med forsiktighet inntil nyere sikkerhetsdata foreligger (1,3).

Tibolon er et syntetisk steroid med østrogen, gestagen og androgen effekt. Tibolon har liknende behandlingseffekter mht. menopausale plager som ved substitusjonsbehandling med østrogen- og progesteron-hormoner. Effekten på brystkreftrisiko og tilbakefall er ikke kjent og det anbefales ikke bruk av dette medikamentet til pasienter med gjennomgått brystkreft (1,3).

Klonidin
Klonidin er en sentraltvirkende alfa2-reseptor agonist som kan gis oralt eller transdermalt. Resultater fra randomiserte kliniske studier har vist at legemiddelet har moderat effekt på hetetokter sammenliknet med placebo (38% reduksjon i frekvensen av hetetokter vs 24% reduksjon for placebo) (1). Bivirkninger som rapporteres hyppigst er munntørrhet, slapphet og obstipasjon og ses hos 10-50% av pasientene (3).

Antidepressiva
RELIS har nylig gjort en utredning om venlafaksin mot klimakterielle plager hos brystkreftopererte. Her konkluderes det med at venlafaksin 75mg har moderate effekter på reduksjon av hetetokter, men relativt mange avslutter behandlingen på grunn av bivirkninger. Lignende effekter er vist for paroksetin og fluoksetin, og også antydet for citalopram, mirtazapin og sertralin (4). Ifølge en oversiktsartikkel fra 2007 er venlafaksin et fornuftig førstevalg i behandlingen av hetetokter hos pasienter med tidligere brystkreft (1). Tamoksifen metaboliseres av CYP2D6, og medikamenter som hemmer dette enzymet (dette gjelder både paroksetin og fluoksetin) kan gi redusert mengde av den aktive metabolitten endoksifen. Betydningen av dette er ikke fastlagt (1,3).

Gabapentin
Gabapentin, en GABA analog, har også vært forsøkt til behandling av hetetokter hos pasienter med gjennomgått brystkreft. To randomiserte, dobbeltblindede kliniske studier vist at gabapentin 900mg/d reduserte alvorligheten av hetetokter med 46% og 54% sammenlignet med placebo (hhv 15% og 31%). Foreløpige rapporter tyder på at gabapentin er like effektiv som SSRI'ene i behandlingen av hetetokter. De vanligste bivirkningene er somnolens og svimmelhet (5).

Alternativ medisin
Det har vært gjort kliniske studier på bruk av bl.a. soya fytoøstrogener, Black Cohosh (klaseormedrue), og vitamin E i behandling av hetetokter. I en oversiktsartikkel fra 2007 konkluderes det med at alternativ medisin har begrenset effekt på hetetokter, samt at det foreligger mangelfulle sikkerhetsdata mht. bruk hos pasienter med gjennomgått brystkreft (1).

Konklusjon
Pasienter som bruker tamoksifen har økt rapporteringsfrekvens av hetetokter. Hormonell substitusjonsbehandling er den mest effektive behandling av hetetokter hos postmenopausale kvinner, men er kontraindisert hos pasienter med gjennomgått brystkreft. Nyere antidepressiva (f.eks. venlafaksin) og gabapentin ser ut til å ha de mest lovende resultatene på reduksjon av hetetokter hos pasienter med tidligere brystkreft, men har en mer moderat effekt på hetetokter enn hormonell substitusjonsbehandling. Klonidin kan også være et behandlingsalternativ. Det er gjort få studier som sammenlikner effektforskjeller mellom de ulike medikamentene som er omtalt i denne utredningen, og i tillegg er det stor heterogenisitet i studiene som er gjort på dette området. Dette gjør det dermed vanskelig å trekke sikre konklusjoner mht. beste behandlingsalternativ.

1. Bordeleau L, Pritchard K et al. Therapeutic options for the mangement of hot flashes in breast cancer survivors: An evidence-based review. Clin Ther 2007; 29(2): 230-41.
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tamoxifen. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 11. mars 2005).
3. Stearns V, Ullmer L et al. Hot flushes. Lancet 2002; 360(9348): 1851-61.
4. RELIS database 2007; spm.nr. 2374, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
5. Bruno D, Feeney KJ. Management of postmenopausal symptoms in breast cancer survivors. Semin Oncol 2006; 33(6): 696-707.