Nedtrapping av alprazolam
Fråga: Pasient behandlet i 20 år med alprazolam for panikkangst/GAD, siste tiden med tillegg av SSRI. Har brukt opp mot 8 mg daglig, snitt 4-6 mg daglig. Lege spør om nedtrapping kan skje ved vanlig poliklinikk siden disse pasientene visstnok får kraftig abstinens og det er risiko for kramper.
Svar: Konklusjon
Nedtrapping og seponering av alprazolam, spesielt om det har vært brukt i høy dose over lang tid, er svært vanskelig og må skje over lang tid. Den siste fasen av nedtrappingen og de første dagene uten alprazolam synes spesielt problematiske og da er også risikoen for kramper størst. Det kan også være behov for kognitiv terapi. Karbamazepin har vært forsøkt som tilleggsmedikasjon for å redusere risikoen for kramper, men lite dokumentasjon foreligger. Det kan være verdt å forsøke overgang til diazepam før nedtrappingen starter fordi det reduserer risiko for tilbakefall og seponeringssymptomer.
Utredning
Alprazolam er et benzodiazepin som i Norge er godkjent til bruk ved panikkangst (1). Generelt har det samme egenskaper og bivirkningsmønster som andre benzodiazepiner og dermed samme problemer med seponering. Nedtrapping av vanedannende legemidler er beskrevet i Helsetilsynets veileder og omtalt i f.eks. Healy's bok (2,3).
Når behandling med et benzodiazepin stoppes, kan pasienten få tilbakevendende ('recurrent') symptomer, tilbakefall ('rebound') eller nye seponeringssymptomer (3,4). Tilbakevendende symptomer betyr at pasienten gradvis får tilbake de opprinnelige symptomene med samme intensitet som før behandling startet. Tilbakefall ('rebound') betyr at pasientene raskt får tilbake de opprinnelige symptomene og i sterkere grad enn før behandling. Derfor er f.eks. angst og søvnløshet vanlige tilbakefallssymptomer for benzodiazepiner om seponering skjer brått. Pasienten responderer som regel raskt om benzodiazepinet startes opp igjen, og det kan gi en falsk følelse av effekt og føre til psykologisk avhengighet. Prevalens av tilbakefallsangst er størst hos pasienter som tar et benzodiazepin med kort eller middels lang halveringstid. Verster og Volkerts nevner at angstnivå før behandling kan si noe om utfall av nedtrapping (5). Alder over 40 år, lavt angstnivå før oppstart og reduksjon av angst og panikk under behandlingen synes å gi færre problemer med tilbakefall og seponeringssymptomer.
Spesielt med alprazolam ift. andre benzodiazepiner er at det ved enkelte lidelser, så som panikkangst, brukes i relativt høy dose og at det har kort halveringstid. Selv om det ikke er påvist noen klar sammenheng mellom dose, varighet av behandling og halveringstid og seponeringsproblemer, er det stort sett enighet om at det er vanskeligere å trappe ned alprazolam hos pasienter som har brukt høy dose (>4 mg/dag) over lang tid (> 12 uker) (6). Det gjør også at risikoen for avhengighet er større hos disse pasientene.
Gradvis nedtrapping reduserer risiko for seponeringssymptomer (2-6). Nedtrappingen kan gå noe raskere inntil man har halvert utgangsdosen (4). Ved å redusere dosen med 10% med 5-7 dagers mellomrom mener Chouinard at man får platåer som gjør det mulig å skille mellom utvikling av tilbakevendende symptomer, tilbakefall og seponeringssymptomer. Selv etter svært lang nedtrappingstid for alprazolam er det fortsatt mange pasienter som får tilbakefallssymptomer (5). Nedtrapping fra 1 mg til 0 kan være spesielt vanskelig og kan trenge flere uker med gradvis nedtrapping. Hvordan det kan gjøres for et stoff med kort halveringstid og med et begrenset utvalg doseringsformer er vanskelig å si. Det krever egentlig en flytende doseringsform. For selektive serotoninreopptakshemmere har man observert samme fenomen som for benzodiazepiner, altså at de korttidsvirkende (paroksetin, venlafaksin) er vanskeligere å trappe ned enn de med lengre halveringstid (3,7). For disse er det anbefalt å forsøke overgang til et SSRI med lengre virketid (fluoksetin). Healy nevner at samme prinsipp kan være et alternativ også for korttidsvirkende benzodiazepiner som alprazolam (3). Det vil da være aktuelt å bytte til diazepam.
Dersom det brukes et benzodiazepin med lang halveringstid, anbefaler Healy at nedtrapping kan skje over 6 uker og med 25% dosereduksjon første uke, 25% i andre uke og 1/8 dose per uke i hver av de neste 4 ukene (3). De siste par dosenivåene kan det bli behov for å strekke ut i tid. Det kan være nødvendig med samtidig kognitiv behandling (5). Rickels og Schweizer foreslår for alprazolam 50% dosereduksjon over 3 uker, stabilisering over 3-4 uker på denne dosen, så en fortsatt nedtrapping over 3-6 uker (8).
Seponeringssymptomer assosiert med nedtrapping og seponering av benzodiazepiner er økt angst med alle dens fysiske symptomer, søvnvansker, ustødig gange, nummenhet, muskelsmerter, følelse av at ting beveger seg (som å være i båt), aggresjon, depresjon, svakhet, influensalignende symptomer, hallusinasjoner, paranoide ideer, kramper, forvirring, depersonalisering eller derealisering, sugfølelse, rastløshet, kvalme, smaksforstyrrelser og magekramper (3). Seponeringssymptomer fra CNS eller nye symptomer er vanligvis ufarlige (tremor, søvnløshet, gastrointestinalt ubehag) og forekommer hyppigere hvis pasienten har brukt benzodiazepiner med kort eller middels lang halveringstid (3,4). Disse symptomene er generelt forbigående og varer ikke lenger enn en ukes tid. Nye symptomer som er alvorlige er sjeldne, men kan omfatte kramper og psykose. Med gradvis nedtrapping er seponeringskramper sjeldne og forekommer oftest hos pasienter som har brukt en høy dose over mer enn 4 md. De fleste krampene kommer på slutten av nedtrappingsperioden (1-3 døgn etter seponering) og risiko er størst om pasienten har brukt benzodiazepiner med kort eller middels lang halveringstid (som alprazolam).
Healy nevner at flere forsøk har vært gjort med tanke på å finne et stoff som kan gjøre nedtrappingen lettere, men at ingen av de som er forsøkt (klonidin, karbamazepin, antidepressiva, betablokkere) har vært særlig effektive (3). Dette støttes også av Verster og Volkerts gjennomgang (5). Karbamazepin, et antiepileptikum, har vært brukt i nedtrapping av alprazolam for å redusere risiko for kramper, men lite dokumentasjon foreligger. Roy-Byrne og medarbeidere har brukt karbamazepin i en studie der 123 pasienter som hadde brukt minst 1 mg alprazolam i minst 3 md. for panikkangst ble inkludert til forbehandling med enten karbamazepin eller placebo (9). Karbamazepin ble startet på 200 mg og trappet opp til 600-800 mg ila. en uke. Det fremgår imidlertid ikke av resultatene om det var forskjeller i de to gruppene.
Det er en stadig økende mengde dokumentasjon på at det, for de som har problemer med seponering, kan være behov for en pakke tiltak (3). Dette kan omfatte informasjon om hvordan panikk og angst arter seg, trening i langsom pusting over diafragma, korrigering av tanker om angst og gjentatte eksponeringer overfor det som utløser frykt.
Når det gjelder aktuelle pasient, har vedkommende brukt en høy dose (4 mg er f.eks. ekvivalent med 40 mg diazepam (10)) og over svært lang tid. Det er derfor svært stor risiko for problemer under nedtrapping. Hvilket behandlingsnivå det bør skje på, kan vi ikke ta stilling til, men at den siste fasen kan være mest problematisk, indikerer at nedtrappingen bør foregå på samme behandlingsnivå hele tiden.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xanor. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 23.05.2005).
- Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. Helsetilsynet 2001. IK-2755. www.helsetilsynet.no
- Healy D. Psychiatric Drugs Explained 2005; 4th ed.: 154-7.
- Chouinard G. Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry 2004; 65(Suppl 5): 7-12.
- Verster JC, Volkerts ER. Clinical pharmacology, clinical efficacy, and behavioral toxicity of alprazolam: a review of the literature. CNS Drugs Rev 2004; 10(1): 45-76.
- Physicians' Desk Reference (electronic version). Niravam. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (03.07.2007).
- RELIS database 2007; spm.nr. 2131, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Rickels K, Schweizer E. Panic disorder: long-term pharmacotherapy and discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1998; 18(6 Suppl 2): 12S-18S.
- Roy-Byrne P, Russo J et al. Personality and symptom sensitivity predictors of alprazolam withdrawal in panic disorder. Psychol Med 2003; 33: 511-8.
- RELIS database 2005; spm.nr. 1801, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)