Karisoprodol- nedtrapping og alternativ terapi

Fråga: I forbindelse med avregistrering av Somadril® (karisoprodol) ønsker lege informasjon om alternativ terapi og nedtrapping av karisoprodol.

Svar: Statens legemiddelverk har etter en vurdering av nytte-risikoforholdet ved bruk av Somadril® (karisoprodol) anbefalt avregistrering av preparatet. Fra 1. august blir Somadril® flyttet fra reseptgruppe B til reseptgruppe A, og legemidlet avregistreres i Norge fra og med 1. mai 2008 (1). I samarbeid med pasienten bør det så snart som mulig lages en plan for nedtrapping eller overgang til annen behandling. Nedtrapping og avslutning av behandlingen er det beste tiltaket for pasientene.

Hovedmetabolitten av karisoprodol er meprobamat som har en barbituratliknende effekt. Halveringstiden til karisoprodol angis til 2 timer, mens meprobamat har en halveringstid på opptil 17 timer. Etter inntak av karisoprodol vil følgelig den aktive metabolitten være til stede i serum i lengre tid enn modersubstansen, og det er sannsynlig at en vesentlig del av karisoprodols kliniske virkninger medieres via meprobamat. Dette forklarer bivirkningsprofilen til karisoprodol. Data fra Reseptregisteret viser at forskrivingen av karisoprodol følger et mønster som tyder på omfattende misbruk, og stor grad av ikke-godkjent bruk, i Norge (1,2).

Alternativ terapi
Indikasjon for bruk av Somadril® er kortvarig symptomatisk behandling av muskelsmerter i akuttfasen av akutt lumbago og andre smertefulle tilstander i ryggsøylen. Anbefalt dosering er 350mg 3-4 ganger daglig i opptil en uke (3). Den rådende oppfatning er at virkningen skyldes en avslappende sentralnervøs effekt, og ikke en direkte virkning på muskel-skjelettsystemet. Dokumentasjonen vedrørende karisoprodols effekt som muskelrelakserende middel er imidlertid sparsom og baserer seg kun på noen få kliniske studier (4).

Til pasienter med akutte, uspesifikke smerter i korsryggen er det vanlig å anbefale paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) som førstevalg (2). NSAIDs bør begrenses til én ukes behandlingstid (5). Nasjonalt Ryggnettverk anbefaler at det startes opp med paracetamol, eventuelt NSAIDs hvis paracetamol allerede er utprøvd. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende effekt av paracetamol eller NSAIDs, mener de kombinasjon av paracetamol og opioid kan forsøkes (6). Nevrologisk avdeling ved Ullevål universitetssykehus har hatt fast opplegg med paracetamol/kodein i kombinasjon med levomepromazin (7). Det er imidlertid uenighet om bruk av opioidanalgetika, og det er stilt spørsmålstegn ved effekten av paracetamol kombinert med opioider, som kodein, med unntak av noen dagers bruk ved helt akutte smerter. Kombinasjonsbehandling med paracetamol og middels dose NSAID er også foreslått (8). Fordelen med disse midlene i forhold til opioider er at de ikke gir sedasjon eller respirasjonsdepresjon. En ulempe med NSAIDs er at de nedsetter blodplatenes adhesivitet og kan øke blødningsfaren (9). En systematisk gjennomgang av NSAIDs brukt i behandling av smerter i nedre deler av ryggsøylen har vist at NSAIDs er effektive ved korttidslindring, men det foreligger ikke data som viser at et spesifikt NSAID har bedre analgetisk effekt enn et annet (10).

Diazepam er det hyppigst foreskrevne benzodiazepin til bruk ved paravertebrale muskelspasmer og smerter i muskel-skjelett systemet. Anbefalt dosering for muskel-skjelettlidelser er 2-10 mg 3-4 ganger daglig. Et alternativ er oksazepam 10 mg 3-4 ganger daglig. Bruken av benzodiazepiner er imidlertid begrenset grunnet misbrukspotensialet og må brukes over kort tid (11).

Det er alltid viktig med ikke-farmakologiske tiltak, korrekte og gjentatte uttøyninger av anspent muskulatur er et viktig ikke-medikamentelt alternativ (9).

Nedtrapping av karisoprodol
Ved nedtrapping bør man skille mellom pasienter som har fått forskrevet høye doser over lang tid, de som har kommet opp i et tilfeldig tilvenningsforhold, og de som har tilvenning som ledd i annet blandingspreget misbruk. Ved langvarig tilvenningsforhold uten større personlighetsproblemer er gradvis poliklinisk nedtrapping førstevalg (4).

Pasienter med høyt forbruk kan trenge en forholdsvis lang nedtrappingsperiode. Ved brå seponering av behandlingen kan dette gi ubehagelige abstinensreaksjoner. Akutte symptomer på abstinens kan omfatte angst, skjelving, muskelrykninger, søvnløshet, hallusinasjoner og endret atferd. Pasienter som får akutte abstinensreaksjoner, kan ha nytte av et langtidsvirkende benzodiazepin som diazepam i en kort periode. Ellers har både antipsykotika og antidepressiva vært forsøkt ved nedtrapping (2).

Det foreligger sparsomt med informasjon og kasuistikker angående seponering av karisoprodol. En artikkel fra 1991 beskriver seponering av karisoprodol hos ni fengselsinnsatte som brukte karisoprodol i faste doser fra 700-2100 mg per døgn. Samtlige var misbrukere av alkohol, narkotika og/eller medikamenter, og hos to pasienter forelå grensepsykotiske tilstander. Nedtrappingsplanen innebar halvering av døgndosen første dag, ny dosehalvering etter en uke, og seponering etter ytterligere en uke. Seponering av karisoprodol over denne to ukers periode førte til psykiske abstinenssymptomer som angst, søvnløshet og irritabilitet, i tillegg til vegetative symptomer samt hodepine, rygg- og skuldersmerter. Symptomene var mest framtredende tidlig i nedtrappingsperioden, og gikk tilbake i løpet av to uker etter seponering. Forfatterne anbefaler en langsommere nedtrappingstakt enn de to ukene som ble benyttet i disse tilfellene for å redusere seponeringssymptomene, og foreslår at en tredel av opprinnelig startdose tas bort hver uke i en tre ukers periode (12).

Det henvises forøvrig til nedtrapping av benzodiazepiner hvor det ved langvarig tilvenningsforhold er vanlig å redusere fra pasientens gjennomsnittskonsum med f.eks. en dose svarende til 2,5-5 mg diazepam hver uke til terapeutisk nivå. Deretter reduseres dosen gradvis, mer enn tre måneder er av og til anbefalt (9,13). Søvnproblemer og uro behandles med antidepressiva, antihistaminer eller antipsykotika. Ved mer tilfeldig eller kortvarig tilvenning og dersom grunnlaget for forpliktende langvarig samarbeid ikke er til stede, kan avvenningen skje betydelig fortere. Ved omfattende misbruk, med samtidig misbruk av alkohol og illegale stoffer, og store personlighetsproblemer, vil avvenningen være en spesialistoppgave (9).

Konklusjon
Somadril avregistreres i Norge fra og med 1. august 2008. Til pasienter med akutte, uspesifikke smerter i korsryggen er paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) førstehåndsvalg. Fordelen med disse midlene i forhold til opioider er at de ikke gir sedasjon eller respirasjonsdepresjon. Det bør så snart som mulig og i samarbeid med pasienten lages en plan for nedtrapping av karisoprodol eller overgang til annen behandling. Ved langvarig tilvenningsforhold uten større personlighetsproblemer er gradvis poliklinisk nedtrapping førstevalg. Ved omfattende misbruk, med samtidig misbruk av alkohol og illegale stoffer, og store personlighetsproblemer, vil avvenningen være en spesialistoppgave.

1. Statens legemiddelverk. Somadril trekkes i Norge. http://www.legemiddelverket.no. (publisert 16.05.2007)
2. Buajordet I, Madsen S. Somadril trekkes i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127(10): 1397.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Somadril. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16.10.2006).
4. Gevirtz C. Muscle relaxants for low back pain: what is the evidence? Topics in Pain Management 2007; 22(12): 1-5.
5. Den Norske Lægeforening. Retningslinjer for smertebehandling i Norge. http://www.legeforeningen.no (publisert mai 2004)
6. Nasjonalt Ryggnettverk. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige, kliniske retningslinjer. http://www.ryggnett.no (publisert 2002).
7. Overlege, klinisk farmakolog, pers. medd. 15. august 2007.
8. Oland G, Skjelbred O et al. Retningslinjer for akutte korsryggsmerter. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(11): 1144.
9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (15.08.2007).
10. Beebe FA, Barkin RL et al. A clinical and pharmacological review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal conditions. Am J Ther 2005; 12(2): 151-71.
11. Reeves RR, Algood TL et al. Skeletal muscle relaxants and associated medications for nonspecific acute back pain. P & T 2005; 30(9): 518-24.
12. Wyller TB, Korsmo G et al. Avhengighet av karisoprodol (Somadril)? En prospektiv seponeringsundersøkelse blant fengslesinnsatte. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111(2): 193-95.
13. RELIS database 2007; spm.nr. 2238, RELIS Øst. (www.relis.no)