Frågedatum: 2007-08-29
RELIS database 2007; id.nr. 2318, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Acetylsalisylsyre 160 mg kontra 75 mg



Fråga: Er det dokumentert at ASA (Albyl-E®) 160 mg x 1 gir bedre tromboseprofylakse/sekundærprofylakse enn ASA 75 mg x 1 hos pasienter >80år, uten å øke risiko for bivirkninger?

Svar: Antitrombotisk effekt av acetylsalisylsyre (ASA)
ASA har antitrombotisk effekt via irreversibel hemming av cyklooksygenase (COX), som i blodplater hemmer omdannelse av arakidonsyre til tromboxan A2 (TXA2). TXA2 er en potent vasokonstriktor og stimulerer plateaggregasjon. Hemming av TXA2 fører derfor til redusert blodplateaggregasjon. Hemmingen varer hele blodplatens levetid (5-7 dager) etter eksponering for ASA. ASA hemmer også prostacyklin (PGI2) aktivitet i glatt muskulatur i åreveggen. PGI2 hemmer plateaggregasjon. Hemmet PGI2 produksjon via ASA er doserelatert. Derfor gir lave doser av ASA minst effekt på PGI2. Optimal dose av ASA er ikke klarlagt, men bør være den dosen som hemmer TXA2 uten å påvirke PGI2 i stor grad. Studier indikerer at laveste effektive dose kan være i området 50 mg daglig (1).

Dosering av ASA
Det er gjort få sammenlignende studier av 75 mg kontra 160 mg. En nylig publisert oversiktsartikkel, hovedsakelig basert på sekundærforebyggende studier, konkluderer med at doser over 75 mg gir økt risiko for gastrointestinale blødninger uten å være mer effektive i forebygging av kardiovaskulære hendelser (2). Flere oppslagsverk og databaser oppgir at ASA bør brukes i doser på 75-160 mg ved antitrombotisk behandling (1,3-5). Med unntak av initial behandling av akutt slag/hjerteinfarkt da doser på 160-325 mg bør brukes. Med unntak av ett oppslagsverk (1), som mener at 40-80 mg daglig er tilstrekkelig for antitrombotisk effekt skiller ikke oppslagsverkene på 75 mg og 160 mg.

En nyere oversiktsartikkel (6) angir at den dokumenterte laveste dose i ulike subgrupper (kjønn, alder, primær- eller sekundærprevensjon av myokardinfarkt, slag eller atrieflimmer) varierer mellom 50 og 325 mg, men gir etter vår mening ikke grunnlag for å trekke konklusjon om at standard dose 75 mg daglig skal fravikes.

Det understrekes at dette gjelder hva som er dokumentert i studier per i dag, og at dette ikke nødvendigvis er absolutte anbefalinger. I tillegg anføres det at alvorlige blødninger er en etablert bivirkning av lavdose ASA-behandling, men at det ikke er dokumentert å være doserelatert i doser under 325 mg. Derimot er mindre alvorlige blødninger doserelaterte, slik at det er hensiktsmessig å finne den laveste effektive dose for pasienten (6). Bivirkningsfrekvensen for mindre alvorlige blødninger indikerer også at det er større blodfortynnende effekt av doser over enn under 100 mg, men hvorvidt dette er klinisk signifikant er uavklart.

Høy alder er en viktig risikofaktor for å få en gastrointestinal blødning etter COX-hemming, og faren for blødning er i utpreget grad aldersrelatert også når det gjelder lavdose ASA. Dette er det viktigste argumentet for å holde dosen så lav som mulig, spesielt til gamle og eldre pasienter.

Konklusjon
Laveste effektive dose er ønskelig for å unngå gastrointestinale blødninger. Det vil trolig være flere individuelle faktorer som spiller inn for valg av "korrekt" dosering for den enkelte pasient, og en endelig konsensus for valg av 75 eller 160 mg foreligger ikke. En nylig publisert oversiktsartikkel, hovedsakelig basert på sekundærforebyggende studier, konkluderer med at doser over 75 mg gir økt risiko for gastrointestinale blødninger uten å være mer effektive i forebygging av kardiovaskulære hendelser.

Referenser:
  1. DiPiro JT et al, editors. Pharmacotherapy. A Pathophysiological Approach 2005; 6th ed.: 299, 422.
  2. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, et al. Aspirin dose for prevention of cardiovascular disease: A systematic review. JAMA 2007; 297: 2018-24.
  3. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed.: 675.
  4. Kasper DL, Braunwald E et al, editors. Harrison's principles of internal medicine 2004; 16th ed.: 1447.
  5. Klasco RK (Ed): Aspirin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30.08.2007).
  6. Dalen JE. Aspirin to prevent heart attack and stroke: what's the right dose? Am J Med 2006; 119(3): 198-202.