Dosering av enoksaparin ved ulike indikasjoner

Fråga: Bakgrunnen for spørsmålet er en kvinne med atrieflimmer som ble skrevet ut fra et sykehus med Klexane® (enoksaparin) til subkutan injeksjon som profylaktisk behandling. Kvinnen tåler ikke Marevan® (warfarin). Doseringen hun ble satt på tilsvarer det som er vanlig dosering av enoksaparin i behandling av dyp venetrombose, ifølge spørsmålsstiller er dette tre ganger så høy dose som ved profylaktisk behandling. Kvinnen ble senere innlagt på sykehus med blødninger. Spørsmålsstiller ønsker en utredning om riktig bruk av enoksaparin, med hensyn på indikasjon og dosering.

Svar: Godkjente indikasjoner for bruk av Klexane® (enoksaparin) er tromboseprofylakse ved kirurgi, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og indremedisinske pasienter med høy risiko for trombose. Videre indikasjoner er behandling av ustabil angina pectoris, akutt dyp venetrombose og/eller lungeembolisme, sekundærprofylakse (3-6 måneder) hos pasienter med akutt venøs tromboembolisme og kreft. Kan i tillegg vurderes hos pasienter med akutt iskemisk cerebrovaskulær sykdom som bruker platehemmer (1).

Doseringen av enoksaparin avhenger av indikasjonen og angis i anbefalte mengder i mg/døgn eller i mg/kg kroppsvekt. Enoksaparin 1 mg tilsvarer 100 IE anti-Xa (1,2).

Dosering av enoksaparin ved bruk i behandling
I behandling av dyp venetrombose og lungeembolisme administreres enoksaparin subkutant som 1 mg/kg kroppsvekt hver 12. time, alternativt 1,5 mg/kg kroppsvekt hver 24. time. Hos pasienter med kompliserte tromboemboliske tilstander er det anbefalt å gi to injeksjoner med 1 mg/kg daglig. Ved ustabil angina administreres enoksaparin subkutant som 1 mg/kg kroppsvekt hver 12. time i 2-8 dager (1-4).

Dosering av enoksaparin ved bruk som profylakse
Enoksaparin administreres som 40 mg subkutant én gang daglig i 7-10 dager eller til mobilisering når det brukes som primærprofylakse mot venøs trombose og lungeembolisme hos indremedisinske pasienter. Maksimum behandlingsvarighet er 14 dager (1,2,4). I forbindelse med primærprofylakse mot venøs trombose og lungeembolisme ved kirurgi administreres enoksaparin som 20 mg subkutant 2-4 timer før operasjon, deretter 20 mg subkutant én gang i døgnet i 7-10 dager eller inntil mobilisering. Ved stor risiko for tromboembolisk komplikasjon gis 40 mg subkutant 1-2 timer før operasjon, deretter 40 mg én gang daglig i 7-11 dager (1,2).

Pasienter med kronisk atrieflimmer skal som hovedregel gis antikoagulasjonsbehandling. Langtids antikoagulasjonsbehandling kan imidlertid fravikes ved alder under 60 år og samtidig fravær av risikofaktorer (hypertensjon, koronarsykdom, klaffefeil, store arterier, tidligere eller familiær tromboembolisme) (5). Dokumentasjon og kliniske studier med hensyn på effekt og sikkerhet ved langtidsbruk av lavmolekylært heparin i profylaktisk behandling ved atrieflimmer er sparsom. Lavmolekylært heparin har vært benyttet i noen studier, men anses å ha begrenset bruk over lengre tid grunnet parenteral administrasjon (6). Intoleranse mot warfarin og andre dikumaroler er en indikasjon, men dette er en sjelden tilstand og informasjon derfor begrenset. Det er økt blødningsrisiko ved høy dosering av enoksaparin. Spesiell overvåking er anbefalt for pasienter med nedsatt nyrefunksjon, eldre, pasienter med lav vekt og ved akutt hemodialyse. Måling av anti-Xa kan være aktuelt for evaluering av blødning, trombose, mulig feildosering og for kraftig overvektige personer (1,2).

Acetylsalisylsyre er anbefalt som et alternativ til vitamin K-antagonister hos lav-risiko pasienter eller hos pasienter hvor orale antikoagulantia er kontraindisert. Behandling med acetylsalisylsyre ved permanent atrieflimmer gir rundt 20% risikoreduksjon for tromboembolisme mot 65-70% risikoreduksjon ved warfarinbehandling (5,7).

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27.09.2007).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Klexane. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 24.01.2006).
3. Klasco RK (Ed): Enoxaparin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (27.09.2007).
4. Institut for Rationel Farmakoterapi. Midler mot blodpropper (B 01). http://www.irf.dk/ (publisert: 14.06.2005).
5. Risøe C, Gjesdal K. Antikoagulasjonsbehandling ved forbigående atrieflimmer. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(7): 950-2.
6. Chung MK, Burkhardt D et al. Strategies for stroke prevention in atrial fibrillation. Heart Rythm 2005; 2(1): 103-106.
7. Fuster V, Rydén LE et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114: e257-e354.