Migreneprofylakse

Fråga: Lege spør om anbefalinger mtp. migreneprofylakse ved ukentlige anfall eller mer.

Svar: Migreneprofylaktikum med best effektivitet/risikoforhold velges. Iflg. litteraturen synes effekten av de mest benyttede migreneprofylaktika å være i samme størrelsesorden, i det alle synes å redusere anfallshyppigheten med ca. 30% ift. placebo, svarende til ca. 1 anfall mindre per måned enn placebo. Studiene er relativt små. I klinisk praksis er bivirkningene hyppige og kan være begrensende for bruk av migreneprofylakse (1).

Ved to eller flere migreneanfall i måneden kan anfallsprofylakse være indisert, særlig hvis de er langvarige eller responderer dårlig på akuttbehandling. Generelt bør man starte med en lav dose og øke gradvis for å unngå bivirkninger. Hvert legemiddel bør prøves ut i minst 2 måneder, såfremt ikke bivirkningene er uakseptable. Man anser effekten som god dersom anfallshyppigheten eller dager med hodepine per måned reduseres til under det halve. Dersom et legemiddel ikke virker, bør pasienten få tilbud om å prøve minst ett legemiddel til. Anfallsprofylaksen bør seponeres om det ikke er kommet tilfredsstillende effekt etter 2-3 måneder. Selv om effekten er god, bør man prøveseponere etter 6-12 måneder for å vurdere om legemidlene fortsatt er nødvendige. Seponering bør skje gradvis over 1-2 uker for å unngå å utløse hodepine pga. for rask nedtrapping (1).

Adrenerge betareseptorantagonister (betablokkere) er førstevalg (1,2). Propranolol, metoprolol, timolol og atenolol har dokumentert og likeverdig effekt ved migrene. Propranolol har vært mest brukt. Propranolol og timolol er ikke-selektive betareseptorantagonister og er derfor forbundet med flere potensielle bivirkninger enn metoprolol og atenolol (2). Det er stor interindividuell variasjon i tilstrekkelige doser. Dette skyldes at dels variasjon i biotilgjengelighet og dels ingen klar sammenheng mellom effekt og plasmakonsentrasjoner (1). Kontraindikasjoner er astma og hjerteblokk. Det er økt risiko for karspasmer ved samtidig bruk av ergotamin, men de kan likevel vanligvis kombineres. Propranolol gir økt konsentrasjon av rizatriptan (dosereduksjon nødvendig) og zolmitriptan.

Dosering av betablokkerne er metoprolol 100-200 mg om morgenen som depottabletter, propranolol 80-160 mg daglig fordelt på 2-3 doser, eller som depotpreparat én gang daglig, timolol 5-10 mg × 2 og atenolol: 50-100 mg om morgenen (2).

Topiramat, et antiepileptikum, har også indikasjonen migreneprofylakse og er ofte et 2. valg (1,2). Det brukes i døgndoser på 50-200 mg/dag, fordelt på to inntak. Langsom opptrapping er spesielt viktig for å redusere bivirkninger. Dette er parestesier, smaksendring, vekttap, psykiske endringer og nyrestein (1).

Ingen av de følgende har migrene som godkjent indikasjon i Norge, men alle har rimelig god dokumentasjon: Kandesartan, en angiotensin II-reseptorantagonist, har færre bivirkninger enn betablokkere. Standarddose er 16 mg en gang daglig, men 8-12 mg kan også være effektivt. Lisinopril, en ACE-hemmer, brukes i doser på 10-20 mg en gang daglig. Valproat, et antiepileptikum, har godt dokumentert effekt. Man bør bruke retardformulering. Vanlig døgndose er 900-1200 mg fordelt på to inntak; Amitriptylin, et antidepressivum, kan forsøkes dosert om kvelden i doser på 20-75 mg, med langsom opptrapping (2).

1. Institut for rationel farmakoterapi (Danmark). Migræne. www.irf.dk (Publisert 11.2004).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (versjon 2007).