Ulike legemidlers påvirkning av folsyre- og vitamin B12-absorpsjon

Fråga: Protonpumpehemmere (PPI), H2-blokkere og antacida kan gi redusert absorpsjon av vitamin B12 og folsyre, da absorpsjon av disse er pH-avhengig. Metformin fører også til redusert absorpsjon av vitamin B12 og muligens av folsyre. Sykehusfarmasøyt spør om det finnes dokumentasjon for at interaksjonene er doseavhengige og om peroral tilførsel av B12 og folsyre vil løse problemet.

Svar: H2-antagonister
Ranitidin har minimal effekt på sekresjonen av intrinsisk faktor (1). Intrinsisk faktor er hemmet i 1 time av ranitidin og returnerer til utgangsverdi etter 2 timer. Cimetidin kan også forbigående hemme sekresjonen av intrinsisk faktor (2). Det er imidlertid rapportert sjeldne tilfeller av vitamin B12-mangel ved langtidsbruk av ranitidin (1). Cimetidin er rapportert å redusere folatabsorpsjonen (3). Intrinsisk faktor er dessuten viktig for absorpsjon av proteinbundet vitamin B12, men ikke for vitamin B12 gitt som tilskudd (4). Ved vitamin B12-mangel kan dermed oralt tilskudd med vitamin B12 gis.

Folsyreabsorpsjon kan reduseres ved samtidig bruk av H2-antagonister, imidlertid synes dette klinisk relevant kun for de med lavt daglig inntak av folsyre (5).

Protonpumpehemmere
Det foreligger motstridende data om doseavhengig reduksjon i vitamin B12-absorpsjon ved bruk av omeprazol. Vitamin B12-mangel ifm. bruk av PPI er ikke avklart. Ved over 3 års bruk av pantoprazol er malabsorpsjon av vitamin B12 sjelden rapportert (1). Påvirkning av vitamin B12-absorpsjon er ikke nevnt for lansoprazol (1,2). At det foreligger forskjellig informasjon for de tre, betyr ikke at det nødvendigvis er forskjeller. Én studie viste at tranebærjuice kan bedre vitamin B12-absorpsjon ved bruk av omeprazol (2). Pasienter som behandles med PPI fortsetter å skille ut intrinsisk faktor normalt. H. Pylori er også en mulig faktor som kan bidra til økt intragastrisk pH og dernest redusert vitamin B12-absorpsjon (6). Ved vitamin B12-mangel er vitamin B12-tilskudd aktuelt. Det kan være aktuelt å følge med på vitamin B12-status hos pasienter som bruker høye doser PPI over flere år, samt kan ha økt risiko for vitamin B12-mangel (hypoklorhydri, høy alder) (4).

Dagens dokumentasjonsgrunnlag antyder at flere års bruk av PPI ikke medfører folsyremangel, selvom det er teoretisk mulig at PPI kan gi redusert absorpsjon av folsyre (5).

Antacida
Antacider har potensiale til å redusere vitamin B12-absorpsjon og folat ved å øke intragastrisk pH (3). Dette medfører sjelden noe problem, og er mest aktuelt ved langtidsbruk, og hos pasienter med lav tilførsel av vitamin B12 og folat fra kosten (4,5).

Metformin
Asymptomatisk reduksjon i vitamin B12-konsentrasjon var rapportert hos 7-9% av pasienter som fikk metformin alene i en 29 ukers klinisk studie (1). Det synes som bivirkningen hovedsakelig er relatert til dose og behandlingstid. Mulig mekanisme for redusert vitamin B12-absorpsjon kan være redusert sekresjon av intrinsisk faktor. Denne reduksjonen er dog sjeldent assosiert med anemi, og rask tilbakegang ses ved seponering av metformin. Megaloblastanemi er forøvrig rapportert hos pasienter som har brukt metformin mer enn 5 år (4). Hematologiske prøver bør tas før oppstart, ved mistanke om mangel og ellers årlig (1). Tiltak kan enten være vitamin B12-tilskudd eller kalsiumtilskudd som synes å bedre vitamin B12-absorpsjon ved samtidig bruk av metformin, da absorpsjon av vitamin B12 fra tynntarmen er kalsiumavhengig (7).

Symptomatisk folsyremangel er lite trolig assosiert med metformin, men diabetikere kan behøve folsyretilskudd for å redusere hyperhomocysteinemi (5).

Korreksjon av vitamin B12 bør gjøres før korreksjon av folsyre, mtp. at folsyretilførsel kan maskere en eventuell pernisiøs anemi.

Konklusjon
Vitamin B12-mangel forekommer sjelden og folsyremangel enda sjeldnere ved høye doser og langtidsbruk av H2-antagonister, PPI og antacida. Andre risikofaktorer for reduserte vitamin B12-nivåer er mangelfull ernæring, høy alder og hypoklorhydri. Reduserte vitamin B12-nivåer er en vanlig bivirkning av metformin og relatert til dose og behandlingstid. Det foreligger trolig ikke en assosiasjon mellom folsyremangel og metforminbruk. Den beste profylakse mot vitamin B12-mangel og folsyremangel hos pasienter på disse legemidlene er å sikre tilstrekkelig inntak av vitamin B12 og folsyre gjennom kosten. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, er tilskudd (oralt/parenteralt) på sin plass.

1. McEvoy GK, editor. The AHFS Drug Information 2006. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2006. Electronic version, (2007).
2. Klasco RK (Ed): Ranitidin. Omeprazol. Metformin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15.11.2007).
3. Russell RM, Golner BB et al. Effect of antacid and H2 receptor antagonists on the intestinal absorption of folic acid. J Lab Clin Med 1988; 112(4): 458-63. [Abstract]
4. Natural Medicines Comprehensive Database. Vitamin B12. http://www.naturaldatabase.com/ (16.11.2007).
5. Natural Medicines Comprehensive Database. Folic acid. http://www.naturaldatabase.com/ (16.11.2007).
6. Howden CW. Vitamin B12 levels during prolonged treatment with proton pump inhibitors 2000; 30(1): 29-33.
7. Bauman WA, Shaw S et al. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 2000; 23(9): 1227-31.