Lamotrigin, sertralin og graviditet

Fråga: Gravid kvinne i 3. trimester står på lamotrigin (Lamictal®) 100mg og sertralin (Zoloft®) 75mg, en halvering ift. initial dosering. Lamotrigin synes å være instituert på en litt usikker indikasjon, sannsynligvis bipolar II, sertralin pga. pågående angst og depresjon, men det foreligger stort lidelsestrykk. For å gi pas med mye angst forståelig info ønskes svar på følgende: - Hva er absolutt og relativ risiko for fosterskade i svangerskap med lamotrigin og sertralin? - Har det noen hensikt å redusere lamotrigin til under referansenivå i forhold til å redusere risiko for fosterskade - dvs. er risikoen lavere på 100mg enn 200mg? - Kjenner man til om kombinasjonen av disse har noen betydning for risiko?

Svar: Lamotrigin og graviditet
RELIS har nylig utredet lignende spørsmål (1,2). Det ble konkludert med at det ikke foreligger betydelig økt risiko for misdannelser hos barnet. Man har utilstrekkelige data for bruk av doser > 200 mg/dag under svangerskap. På generelt grunnlag vil den største risikoen for misdannelser være i første trimester, og denne perioden er overstått for den aktuelle pasienten.

Metabolismen av lamotrigin induseres av den økte østrogenbelastningen under svangerskap. Det er sett redusert serumkonsentrasjon til 65% av utgangsverdien under 2. og 3. trimester, med rask normalisering etter fødselen (1). Serumkonsentrasjonen bør derfor følges både under graviditeten og post partum for å sikre adekvat dosering og unngå overdosering etter fødselen.

Sertralin og graviditet
Basert på flere studier er det ikke holdepunkter for økt risiko for misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser ved bruk av sertralin eller andre SSRI tidlig i svangerskapet. Imidlertid tilsier nyere dokumentasjon at paroksetin bør unngås fordi det er sett økt risiko for medfødte hjertemisdannelser. Mekanismen for en slik mulig effekt av paroksetin er ikke klarlagt (2).

To nylig publiserte studier har ikke kunnet fastslå om bruk av SSRI i 1. trimester av svangerskapet eller senere er forbundet med misdannelser i sentralnervesystemet, hjertet eller mage-tarmkanalen. Sjeldne tilstander kan være knyttet til enkeltmedikamenter, men konklusjonene er usikre. Studiene bekrefter resultatene fra tidligere undersøkelser om at den absolutte risikoen for misdannelser i svangerskapet er liten, og at det ikke er grunnalg for å avbryte en vellykket behandling av den gravide (2).

Fluoksetin anses som det best dokumenterte SSRI i svangerskapet, men omfattende erfaring fra klinisk bruk av andre SSRI tilsier at sertralin kan være et godt alternativ. Bruk av SSRI etter 20. svangerskapsuke har vist noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (PPHN; persistent pulmonary hypertension of the newborn), en i utgangspunktet svært sjelden tilstand. Resultatene fra kasus-kontrollstudien er ikke tilstrekkelige til å konkludere om enkelte SSRI-preparater kan medføre større risiko enn andre, og om effekten kan være doseavhengig. Beregnet absolutt risiko for PPHN er lav, men inntil det foreligger data fra større studier som kan bekrefte fenomenet anbefaler Statens legemiddelverk forsiktighet og nøye vurdering av nytte/risiko ved bruk av SSRI i siste del av svangerskapet (3). Dersom SSRI brukes i 3. trimester og frem til fødsel, sees dessuten i enkelte tilfeller forbigående seponeringssymptomer i form av irritablititet, skjelving, uro, sugevansker og abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (2). Gradvis dosereduksjon før forventet fødsel kan forebygge risiko for slike symptomer.

Konklusjon
Lamotrigin kan brukes under svangerskap. Det foreligger ikke betydelig økt risiko for misdannelser hos barnet ved bruk av doser < 200 mg/dag. Denne kvinnen er i 3.trimester og da er risiko for teratogene effekter minimal. Svingninger i østrogennivå har betydelige effekter på serumkonsentrasjonen av lamotrigin hos mor, derfor bør denne følges under graviditeten og etter fødselen, og dosen justeres etter dette.

Det er ikke holdepunkter for økt risiko for strukturelle misdannelser ved bruk av sertralin eller andre SSRI til gravide med unntak av paroksetin. Fluoksetin er best dokumentert, men dersom kvinnen det her gjelder har god effekt av sertralin er det ikke grunnlag for å bytte preparat. Generelt bør laveste effektive dose tilstrebes i graviditeten, samt gradvis nedtrapping av behandlingen mot slutten av svangerskapet for å unngå perinatale reaksjoner hos fosteret, dersom dette er forsvarlig med tanke på mors sykdom.

Vi har ikke funnet beskrevet at det skal være noen økt risiko forbundet med samtidig bruk av disse medikamentene.

1. RELIS database 2007; spm.nr. 2500, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. RELIS database 2007; spm.nr. 3534, RELIS Sør. (www.relis.no)
3. Madsen S. Selektive serotoninreopptakshemmere og pulmonal hypertensjon hos nyfødte (publisert 9. februar 2006). http://www.legemiddelverket.no/