Valg av antidepressivum til pasient med Parkinsons sykdom

Fråga: Pasient med Parkinson bruker Selegilin, Madopar (levodopa+benzerazid) og Comtess entakapon). Tidligere brukt nortriptylin for depresjon med god effekt. Likevel byttet til Remeron (mirtazapin), det er ikke kjent om det også hadde god effekt. Deretter skiftet av annen lege til Tolvon (mianserin) + Cipralex (escitalopram) 'visstnok fordi dette burde være førstevalg til pasienter med Parkinson'. Lege som nå har pasienten til utredning spør hvilket antidepressivum som kan anses å være gunstigste valg til denne pasientgruppen mhp. risiko for ekstrapyramidale symptomer og serotonergt syndrom.

Svar: Bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) til pasienter med parkinsonisme ble omtalt i Tidsskriftet i 2003 (1). Dietrichs konkluderer der med at SSRI-preparater kan brukes til behandling av depresjon hos personer med Parkinsons syndrom, at forverring av parkinsonistiske symptomer kan forekomme, men er svært sjelden og at kombinasjon med selegilin (som er en MAO-B-hemmer) gir en liten risiko for serotonergt syndrom. På det tidspunktet var det ikke kliniske data som tilsa at det er forskjeller mellom de ulike SSRIene.

Dietrichs viser i sin artikkel til at 'Interessegruppen for Parkinsons sykdom i Norge' på sin hjemmeside anbefaler citalopram som førstevalg fordi det er det best undersøkte i kombinasjon med selegilin. Vi har sjekket hjemmesiden der interessegruppen sier de er en faglig uavhengig non-profitt organisasjon som samarbeider nært med Norsk nevrologisk forening (2). De mottar industristøtte til arrangementer og materiell. Behandlingsanbefaling ble sist oppdatert 29. august 2002. De anbefaler altså citalopram, men nevner også at det kan være aktuelt å kombinere det med et alfa-2-adrenergt middel for å få bedre effekt. De anbefaler derfor at man, om effekten av citalopram ikke er tilfredsstillende etter 1 md., kombinerer med mianserin. Det er ikke gitt dokumentasjon for den anbefalingen, men vi antar den bygger på en liten (n=11), åpen studie fra Rogaland (3). Der ble ikke kombinasjonen sammenlignet med alternativ behandling eller placebo. Forfatterne av denne studien viser i sin tur til en studie der kombinasjonen er brukt i akuttbehandling av alvorlig depresjon (ikke Parkinsonpasienter), og en oversiktsartikkel på bruk av alfa-2-reseptorantagonister til Parkinsonpasienter. Kombinasjonsbehandling er ikke anbefalt av Dietrichs (1) og vi har heller ikke funnet det i nyere oversiktsartikler (4,5) eller retningslinjer (6-8).

Siden Dietrichs artikkel er fra 2003, har vi gjort et oppdatert søk. Det er gjort en metaanalyse av studier der antidepressiva er er gitt til pasienter med parkinsonisme sammenlignet med placebo eller med annen behandling (5). Veldig få studier tilfredsstilte elementære kriterier for inklusjon og i de fleste inngikk SSRI. Generelt synes bruk av antidepressiva til denne pasientgruppen å gi dårligere effekt enn hos andre depressive pasienter, og i begge gruppene er det stor effekt av placebo. For SSRI og SNRI (serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere) er det kommet enkeltrapporter om induksjon av eller forverret parkinsonisme, men dette antas å forekomme så sjelden at man ikke ser det som en kontraindikasjon mot bruk. Progresjon av grunnsykdommen kan føre til at effekten av den antidepressive behandlingen avtar (4).

Generelt er det altså ingen data på at valg av antidepressivum bør foretas utifra f.eks. effekt på serotoninreopptakshemming (1,4-8). Valg bør derfor gjøres utifra pasientens kliniske tilstand, alder mm. og ønske om f.eks. et mer sederende middel som et tricyklisk, f.eks. nortriptylin (7) eller amitriptylin (8). Tricykliske er dessuten ofte mer effektive. Ifølge Vajdas gjennomgang er dessuten induksjon eller forverring av parkinsonlignende symptomer sett på SSRIer (dog sjelden) mens tricykliske kan bedre motoriske symptomer. Den antikolinerge effekten kan bedre tremor hvis det er et problem, og sedasjon kan være ønskelig hos agiterte pasienter. På den annen side kan de gi ortostatisk hypotensjon, kognitive og (andre) antikolinerge bivirkninger. Nortriptylin er blant de tricykliske som har minst antikolinerg effekt (5).

Samtidig behandling med selegilin og et antidepressivum
Selegilin er en selektiv MAO-B-hemmer, i høyere doser (lik eller over 20mg/dag) avtar selektiviteten, og blokkering av også MAO-A kan øke serotoninnivå betydelig hos pasienter som bruker et antidepressivum med serotonerg effekt (3,9). Det finnes enkeltrapporter på serotonergt syndrom for selegilin i kombinasjon med et antidepressivum, men det kan ikke på basis av disse rapportene eller funn fra små studier på f.eks. citalopram konkluderes med at det er klinisk relevante forskjeller som kan påvirke valget. Normalt mener derfor de fleste at det er trygt å kombinere selegilin med et antidepressivum (1,3,6). Sannsynligvis er det imidlertid grunn til å vurdere dette spesielt om pasienten bruker høy dose selegilin (lik eller over 20mg daglig).

Konklusjon
Det er ikke dokumentert forskjeller av klinisk betydning for valg av antidepressiv behandling til pasienter med Parkinsons sykdom. Risiko for induksjon eller forverrelse av symptomer og serotonergt syndrom anses liten. Kombinasjon med selegilin kan øke risikoen noe, men har antagelig først og fremst kliniske betydning om selegilin gis i daglig dose lik eller over 20mg.

1. Dietrichs E. Parkinsonisme og bruk av selektive serotoninreopptakshemmere. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(7): 947-8.
2. Interessegruppen for Parkinsons sykdom i Norge. Behandlingsanbefaling ved Parkinsons sykdom. sist oppdatert 29.08.2002. www.parkinson-gruppen.org (sett: 17.01.2008)
3. Årsland D, Larsen JP, Lim NG. Alfa-2-adrenoceptor antagonism and serotonin reuptake inhibition in patients with Parkinson disease and depression. Nordic J Psychiatry 2000; 54(6): 411-5.
4. Lieberman A. Depression in Parkinson's disease - a review. Acta Neurol Scand 2006; 113(1): 1-8.
5. Weintraub D, Knashawn KH, Moberg PJ et al. Antidepressant studies in Parkinson's disease: a review and meta-analysis. Mov Disord 2005; 20(9): 1161-9.
6. Brand S, Dodel R, Hautzinger M et al. Depression bei M. Parkinson. Diagnostik und Therapie. Nervenarzt 2007; 78 (6): 715-28.
7. Vajda FJE, Solinas C. Current approaches to management of depression in Parkinson's disease. J Clin Neurosci 2005; 12(7): 739-43.
8. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V et al. Appendix F: Practice parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology 2007; 13(1): 193-9. (abstract)
9. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, oppdatert 06.08.2007. (18.01.2008)).