Perfenazin og graviditet

Fråga: Kvinne gravid ca. uke 12-13 bruker Trilafon (perfenazin) 2 mgx1. Ønsker å fullføre graviditeten og lege spør om risiko.

Svar: Antipsykotika generelt og graviditet
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell er det ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser ved bruk av antipsykotika under graviditet (1). Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner kan imidlertid ikke utelukkes. Det er minst erfaring med kvetiapin, aripiprazol og ziprasidon. Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved behandling med høye doser i siste trimester.

En oversiktsartikkel fra 2005 oppsummerer de viktigste problemene knyttet til behandling med antipsykotika i graviditet (2). Antipsykotika krysser placenta, og risikoen for misdannelser, neonatale symptomer og langvarig adferdspåvirkning må veies opp mot risikoen ved ikke å behandle mors psykiske sykdom, som bl.a. inkluderer risiko for å skade seg selv eller barnet. De antipsykotika som er mest studert er førstegenerasjons lavdose antipsykotika som visse fentiaziner og haloperidol.

Nordeng og Spigset skrev i 2003 en artikkel om bruk av antipsykotika hos gravide og ammende (3). De konkluderer med at det er svært få holdepunkter for at førstegenerasjons antipsykotika øker risikoen for medfødte misdannelser. Advarsler mot bruk i første trimester i enkelte oversiktsartikler og oppslagsbøker ser derfor fremfor alt ut til å være begrunnet i en generell forsiktighet og at datagrunnlaget for enkelte av stoffene er begrenset. For annengenerasjons antipsykotika er det heller ingen klare holdepunkter for at det er en økt risiko for misdannelser, men datagrunnlaget er så mangelfullt at situasjonen må ansees fortsatt å være uavklart for disse midlene.

Perfenazin
Teratogen risiko er liten, men basert på begrenset mengde data (4,5). En stor amerikansk studie monitorerte mer enn 50 000 svangerskap, i 63 av disse tok moren perfenazin i 1. trimester, 166 mødre tok perfenazin en eller annen gang i løpet av svangerskapet (5). Det ble ikke funnet dokumentasjon for sammenheng mellom misdannelser eller effekt på perinatal død, fødselsvekt eller intelligensscore ved fire års alder. I en annen studie av nær 230 000 svangerskap hadde 140 barn vært eksponert for perfenazin i 1. trimester. Det ble observert fem tilfeller av større misdannelser, mot forventet seks, fire av de var kardiovaskulære mot forventet ett. Antall kardiovaskulære misdannelser er eneste type misdannelse der sammenheng er mulig, men ikke fastslått.

Perfenazin har i lavere doser enn det som brukes ved psykoser vært brukt som kvalmestillende middel under graviditet i en årrekke uten å ha hatt synlige effekter på den nyfødte.

Nevrologisk dysfunksjon med ekstrapyramidale symptomer er rapportert hos noen barn hvis mødre har fentiazin (4). Hyppighet er ukjent, men antatt lav. Symptomene kan være forbigående eller vare noen måneder. Sammenheng med mors legemiddelbruk er sannsynlig fordi symptomene ligner de bivirkninger fentiaziner kan gi. Hyppigst er det sett hypertoni, skjelvinger og ikke fullt utviklet motorikk; et mulig abstinenssyndrom. Det kan ikke utelukkes at disse egenskapene finnes hos alle substanser med evne til å blokkere dopaminreseptorer. Sett i forhold til hvor hyppig antipsykotika gis, er det få rapporter om neonatale komplikasjoner. Ut i fra forskjeller i reseptorprofil kan det tenkes at denne risikoen er mindre ved bruk av annengenerasjons antipsykotika, men dette er foreløpig ikke dokumentert (3).

Standard oppslagsverk anbefaler bruk av fentiaziner i terapeutiske doser som førstevalg ved behov for antipsykotisk behandling til gravide (3,5). Dette gjelder spesielt perfenazin og andre lavdoseantipsykotika med kortere halveringstid enn høydosemidler i fentiazingruppen. Behandlingen må kun skje på klar indikasjon og i lavest mulig effektive dose. Det kan imidlertid bli nødvendig å justere dosen under graviditeten grunnet økt distribusjonsvolum. Mange farmakokinetiske forhold forandres under svangerskapet, blant annet øker aktiviteten til leverenzymet CYP2D6, som står for metabolismen av de fleste antipsykotika. Serumkonsentrasjonsmålinger av legemidlet hos moren vil derfor være et viktig hjelpemiddel.

Konklusjon
Perfenazin og andre førstegenerasjons lavdose antipsykotika er førstevalg til gravide, og risikoen for misdannelser anses liten. Serumkonsentrasjonmålinger hos moren kan være et nyttig hjelpemiddel fordi distribusjonsvolumet endrer seg under svangerskapet. Hvis antipsykotika brukes i tredje trimester, bør barnet observeres etter fødselen med tanke på ekstrapyramidale symptomer.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (11.04.2007).
2. Trixler M, Gati A et al. Use of antipsychotics in the management of schizophrenia during pregnancy. Drugs 2005; 65 (9): 1193-1206.
3. Nordeng H, Spigset O. Bruk av antipsykotika ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2033-5. http://www.tidsskriftet.no/lts-pdf/pdf2003/2033-5.pdf
4. Friedman JM, Polifka JE, eds. The Effects of Neurologic and Psychiatric Drugs on the Fetus and Nursing Infant 1998; 1st ed.
5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed..